Building Services 32BJ Benefit Funds

(SPD) del Plan Tri-State

(SPD) del Plan Tri-State

La Descripción abreviada del plan (SPD) es el folleto que describe las normas de un plan de beneficios, que incluyen elegibilidad, cobertura, presentación de reclamos, y copagos.Busque a continuación la sección sobre la Descripción abreviada del plan (SPD, por sus siglas en inglés) en la que está interesado.

Resumen De Modificaciones Materials (SMM) - 2012-11-16

El resumen de beneficios adjunto describe los beneficios actuales médicos y hospitalarios, así como aquellos de salud mental y abuso de sustancias (clic aqui)

Revisor de reclamaciones y apelaciones (clic aquí)

Aviso importante

Este folleto es la Descripción abreviada del Plan (SPD, por sus siglas en inglés) del plan de beneficios ("el Plan") Building Service 32BJ Health Fund ("el Fondo") con respecto al Tri-State Plan. Sus derechos a los beneficios sólo se pueden determinar en esta SPD, tal como lo interpreta la acción oficial de la Junta de fideicomiso ("la Junta"). Debe consultar este folleto cuando necesite información sobre los beneficios de su Plan. Además, la Junta se reserva el derecho, a su exclusivo y absoluto criterio, de modificar el Plan en cualquier momento.

• Guarde este folleto (póngalo en un lugar seguro). Si pierde una copia, puede ordenar otra en el Centro de servicios para afiliados u obténgala en www.seiu32bj.org.

• Si cambia su nombre o dirección notifique inmediatamente al Centro de servicios para afiliados para que sus registros estén actualizados.

• Las palabras que aparecen en negrita se definen en el Glosario.

• En este folleto, las palabras "usted" y "su" se refieren a los participantes que tienen empleos que les dan derecho a los beneficios del Plan. La palabra "dependiente" se refiere al miembro de la familia del participante que es elegible para los beneficios del Plan. En las secciones que describen los beneficios pagaderos a los participantes y dependientes, las palabras "usted" y "su" también se pueden referir al paciente.

• Este folleto describe las disposiciones del Plan que entraron en vigencia el 1 de octubre de 2006, a menos que se especifique lo contrario.

• En el caso de que se produzca algún conflicto entre los términos y condiciones de los beneficios del Plan como se establecen en este folleto, y cualquier aviso que reciba en forma oral por parte de un empleado o representante sindical de la Unión del Building Service 32BJ Benefit Fund, prevalecerán los primeros.

• El nivel de aportes contemplado en su acuerdo colectivo de trabajo o en el acuerdo de participación determina el Plan para el cual es elegible. En general, el Tri-State Plan cubre a ciertos participantes que trabajan fuera de la ciudad de Nueva York. Esto incluye empleos en Nueva Jersey, Westchester, Long Island y Connecticut y el area de Washington, DC. Si bien el Fondo proporciona otros planes, éstos no se describen en este folleto. Si no está seguro de qué plan se aplica a su caso, comuníquese con el Centro de servicios para afiliados para obtener información.

Elegibilidad y participación

• Cuándo es elegible
• Cuándo ya no es elegible
• Si se reintegra al trabajo
• Extensión de los beneficios de salud  ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>
• Elegibilidad de los dependientes   ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>
• Cuándo sus dependientes ya no son elegibles   ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>
• Cómo inscribirse   ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>
• Su obligación de avisar  ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>

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Cuándo es elegible

La elegibilidad para los beneficios del Plan depende del acuerdo en particular que cubra su empleo. A menos que se especifique lo contrario en su acuerdo colectivo de trabajo o en el acuerdo de participación, la elegibilidad es la siguiente:

Su empleador deberá comenzar a hacer aportes al Plan en su nombre cuando usted cumpla 180 días consecutivos de empleo cubierto empleo cubierto con el mismo empleador trabajando a tiempo completo (como se define por su acuerdo colectivo de trabajo o acuerdo de participación) más de 2 días a la semana, a menos que se especifique lo contrario en su acuerdo colectivo de trabajo o en el acuerdo de participación. Con este propósito, el empleo cubierto incluye ciertas licencias. Los días de enfermedad, embarazo o lesión cuentan para efectos del período de espera de 180 días. Cuando haya completado el período de 180 días trabajando para su empleador, usted y sus dependientes elegibles adquieren elegibilidad para los beneficios descritos en este folleto a partir del día 181 de su empleo cubierto.

Se aplican requisitos de elegibilidad adicionales para los beneficios por fallecimiento del pensionado; consulte "Beneficio por fallecimiento del pensionado" para obtener más información.

Cuándo ya no es elegible

Su elegibilidad para el Plan termina:

• al final del día 30 después de que ya no trabaje regularmente a tiempo completo en un empleo cubierto, sujeto a los derechos conforme a COBRA (consulte "Cobertura de salud colectiva continuada")

• en la fecha en que su empleador ponga término a su participación en el Plan; o

• en la fecha en que se cancele el Plan.

Además, la Junta se reserva el derecho, a su absoluta discreción, de cancelar la elegibilidad si su empleador está moroso en sus aportes al Fondo.

Si se reintegra al trabajo

Si deja de trabajar después de que haya empezado su elegibilidad y vuelve a tener un empleo cubierto (con el mismo empleo contribuyente u otro empleo contribuyente):

• dentro de 90 días, su participación en el Plan se reanuda el primer día en que vuelva al trabajo, o

• más de 90 días después, tendrá que cumplir 180 días consecutivos de empleo cubierto con el mismo empleador, antes de poder reanudar la participación.

Mientras sea elegible, sus dependientes también lo serán, siempre que cumplan la definición de "dependiente" según el Plan (consulte "Elegibilidad de los dependientes").

Extensión de los beneficios de salud

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La cobertura de salud puede continuar bajo el Plan mientras no esté trabajando en las siguientes circunstancias:

COBRA

Conforme a la Ley de conciliación del presupuesto colectivo consolidado de 1986 (COBRA), se exige a los planes de salud colectivos ofrecer la continuación temporal de la cobertura de salud, en que el empleado paga todo, en ciertas situaciones donde la cobertura habría terminado de otro modo. La "cobertura de salud" incluye la cobertura médica, hospitalaria, del EAP, de medicamentos con receta, de cuidado de la vista y de atención dental del Plan. (Consulte "COBRA" para obtener más información sobre COBRA.)

Cobertura COBRA pagada por el Fondo

Si se reunen todos los requisitos de elegibilidad, el Fondo pagará la cobertura COBRA en los siguientes casos: Discapacidad y arbitraje. Todos los períodos de cobertura COBRA pagada por el Fondo contarán para efectos del período en el que tiene derecho a cobertura continua conforme a COBRA. La cobertura COBRA pagada por el Fondo incluye atención médica y hospitalaria, el Programa de Asistencia para los Empleados (EAP), medicamentos con receta, atención dental, cuidado de la vista, seguro de vida y seguro en caso de muerte y mutilación accidentales.

Para recibir esta cobertura extendida, debe llenar el Formulario de elección de continuación de la cobertura COBRA que reciba por correo. Si no envía a tiempo el Formulario de elección es posible que pierda su elegibilidad papa la cobertura continua de COBRA pagada por el Fondo. El Formulario de elección llenado, junto con toda la documentación exigida (ej. comprobante de discapacidad) debe enviarse a:

COBRA Department
Building Service 32BJ Benefit Funds
101 Avenue of the Americas
New York, NY 10013-1991

Discapacidad

Si así ha sido estipulado en su acuerdo colectivo de trabajo o acuerdo de participación, puede continuar siendo elegible para hasta 6 meses de cobertura de salud, siempre que se inscriba para recibir cobertura, no puede trabajar y está recibiendo (o se ha aprobado que reciba) uno de los siguientes beneficios de discapacidad:

• discapacidad a corto plazo legal;

• Indemnización por accidentes y enfermedades laborales, o

• pensión por discapacidad del Building Service 32BJ Pension Fund.

Su cobertura extendida terminará cuando suceda cualquiera de las siguientes situaciones:

• si tiene cualquier trabajo;

• Si su indemnizacion por accidentes y enfermedades laborales o sus beneficios de discapacidad a corto plazo legal terminan;

•  6 meses después de que haya dejado de trabajar debido a discapacidad;

• cuando reciba los beneficios máximos conforme al beneficio de iscapacidad a corto plazo legal o la indemnización por accidentes y enfermedades laborales y no sea elegible para una pensión por discapacidad del Building Service 32BJ Pension Fund, o

• cuando sea elegible para Medicare como su aseguradora primaria.

Si fallece mientras recibe cobertura de salud extendida, la elegibilidad de sus dependientes terminará 30 días después de la fecha de su muerte.

Para recibir esta cobertura extendida, debe solicitarla y enviar un comprobante de discapacidad a más tardar 60 días después de la fecha en que habría perdido la cobertura (90 días después de que dejó de trabajar debido a una discapacidad). Puede obtener un formulario de solicitud en el Centro de servicios para afiliados. El Plan se reserva el derecho de exigir de vez en cuando un comprobante de que usted sigue estando discapacitado. Esta extensión de cobertura contará para efectos del período en el que tiene derecho a cobertura continua conforme a COBRA. Consulte "Cobertura de salud colectiva continuada" para obtener información sobre COBRA.

Arbitraje

Si es despedido y la Unión lleva su queja a arbitraje a fin de lograr su reincorporación al trabajo, se extenderá su cobertura de salud por hasta seis meses o hasta que se decida su arbitraje, lo que ocurra primero. Esta extensión de cobertura contará para efectos del período en el que tiene derecho a cobertura continua conforme a COBRA.

Ley de liciencias médicas y familiares (FMLA)

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Puede tener derecho a tomar hasta 12 semanas de licencia de su empleo conforme a la Ley de licencias médicas y familiares (FMLA, por sus siglas en inglés). Puede continuar recibiendo cobertura del Plan durante una licencia FMLA. Consulte "FMLA" para obtener más información.

Licencias por servicio militar

Si está en servicio militar activo, tiene ciertos derechos conforme a la Ley de los derechos de empleo y reempleo de los servicios uniformados (USERRA, por sus siglas en inglés) de 1994, siempre que se inscriba para recibir cobertura. Consulte "Military Leave" para obtener más información. Esta extensión de cobertura contará para efectos del período en el que tiene derecho a cobertura continua conforme a COBRA.

Elegibilidad de los dependientes

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Si su acuerdo colectivo de trabajo o acuerdo de participación proporciona cobertura para dependientes, a continuación se describen los dependientes elegibles conforme al Plan:

Dependencia		Limitación de edad		Requisitos
cónyuge legal		Ninguna		La persona del sexo opuesto con la que está legalmente casado conforme a las leyes del lugar donde vive (Si usted está legalmente separado o divorciado su cónyuge no está cubierto)
pareja conviviente				Usted y su pareja conviviente del mismo sexo: • poseen un certificado de matrimonio de un estado de los Estados Unidos o una provincia en Canadá donde sean válido los matrimonios entre personas del mismo sexo, o • poseen un certificado  de union  civil de un estabo de los Estados Inidos o una provincia en Canada donde sean validas las uniones civiles entre personas del mismo sexo, o • son dos individuos de 18 años o más del mismo sexo que: - han vivido juntos de durante al menos 12 meses; y - no están casados con otra persona ni tienen relación consanguínea que impidiese el matrimonio conforme a la ley; y - son interdependientes económicamente y pueden demostrarlo; y - tienen una relación personal estrecha y comprometida, y no se los ha registrado como parejas de otras personas en los últimos12 meses. A fin de determinar la eligabilidad para estos beneficios, usted y su pareja conviviente necesitan proporcionar. • un certificado de matrimonio de un estado de los Estados Unidos o una provincia en Canadá done sean válidos los matrimonios entre personas del mismo sexo, o • un certificado de unión civil de un esado de los Estados Unidos o una provincia en Canadá donde sean válidas las uniones civiles entre personas del mismo sexo; o • si no se dispone de un certificado de matrimonio di de unión civil, se necesitará proporcionar declaraciones juradas que atestigü su relación, más un registro de pareja conviviente conforme a la ley estatal o local (si se permite donde reside), y prueba de su interdependencia económica. tienen la obligacion de proporcionar lo anterior al nivel máximo de certificacion existente en la jurisdiccion done residen  Comuníquese con el Centro de servicios para afiliados para obtener una solicitud o información general. puede haber consecuencias tributarias significativas por la cobertura de su pareja conviviente. Comuníquese con un asesor tributario para obtener asesoría tributaria. Si pierde la cobertura debido a un evento que califique, usted y su pareja conviviente pueden elegir mantener la cobertura pagándola directamente conforme a las reglas de COBRA. Las parejas convivientes no tendrán derecho en forma independiente a la cobertura continuada de COBRA a menos que el evento eliminatorio sea la muerte del participante.
Hijos (excepto los hijos discapacitados)		Hasta el término del año calendario en el cual su hijo dependiente cumpla 19 años (ó 23 años, si es un estudiante a tiempo completo de un instituto, universidad, escuela técnica o escuela secundaria acreditada)		El hijo: • no está casado; • tiene la misma dirección principal que el participante*, o según lo establezcan los términos de una orden de manutención infantil médica calificada (QMCSO, por sus siglas en inglés); consulte "Cesión de beneficios del Plan"); • es dependiente del participante para más de la mitad de su manutención anual (100% para los nietos) y éste lo ha declarado como su dependiente en su declaración de impuestos* Y cumple uno de los siguientes requisitos: • es su hijo biológico. • es su hijo adoptado** o colocado para adopción antes de ésta. • son sus hijastros: esto incluye a un hijo biológico o adoptado de su cónyuge. • el hijo biológico o adoptado de su pareja conviviente. • un niño bajo tutela es elegible SÓLO si usted lo ha adoptado** o ha solicitado la adopción. • su nieto es elegible SÓLO si usted es su tutor legal y el joven depende solamente de usted en términos de manutención. Si la solicitud de tutela legal está pendiente, debe proporcionar documentación de que se presentaron los papeles y proporcionar un comprobante cuando concluya el proceso.
Hijos (discapacitados)		Ninguna		El hijo: • está total y permanentemente discapacitado; • quedó discapacitado mientras era dependiente elegible; y • cumple con todos los requisitos enumerados arriba para un hijo dependiente, a excepción de la edad. Debe solicitar una extensión de la cobertura para hijos dependientes discapacitados y proporcionar pruebas de la discapacidad total y permanente en un plazo no mayor de 60 días después de la fecha en la que su hijo perdería su elegibilidad; además usted debe permanecer cubierto por el Plan. Recibirá una notificación del Fondo sobre si su hijo discapacitado es considerado elegible para recibir cobertura continua. Debe inscribir a su hijo adulto discapacitado dentro de 60 días después de recibir la confirmación de la elegibilidad de su hijo adulto. El hecho de no inscribirlo en este momento significa que su hijo adulto discapacitado pierde su elegibilidad especial. Si su hijo se vuelve elegible para cobertura extendida como resultado de una discapacidad, se le pedirá que pague una prima mensual para cubrir una parte del costo de cobertura. Para obtener información comuníquese con el Centro de servicios para afiliados a fin de obtener más detallas.

Tenga en cuenta que:

• Un dependiente debe residir en los Estados Unidos, Canadá, o México a menos que sea un ciudadano de los Estados Unidos.

• Un hijo ne se considera dependiente según el Plan si está en el ejército o servicios similares de cualquier país.

*Si usted está legalmente separado o divorciado, su hijo puede vivir y/o ser dependiente para fines tributarios del cónyuge del que se separó o divorció legalmente. Si nunca estuvo casado(a) con la madre/ el padre de su hijo, entonces su hijo puede vivir con el otro progenitor, pero debe ser dependiente de usted para fines tributarios.

**Si tiene un hijo dependiente adoptado, éste tendrá cobertura desde la fecha en que fue adoptado o "colocado para adopción" con usted, lo que ocurra antes (pero no antes de que usted sea elegible), si inscribe al niño dentro de un plazo de 30 días después de su primera colocación o adopción (consulte "Su obligación de avisar"). Se coloca con usted a un niño para adopción en la primera fecha en que usted queda obligado a proporcionar manutención parcial o total para el niño que desea adoptar. Sin embargo, si se coloca con usted a un niño para adopción, pero la adopción finalmente no se produce, la cobertura de ese niño terminará en la fecha en que usted ya no tenga una obligación legal para su manutención. Si adopta a un niño recién nacido, éste está cubierto desde el nacimiento siempre que usted tenga la custodia inmediatamente después de que el niño sea dado de alta del hospital y presente una petición de adopción a las autoridades estatales correspondientes dentro de un plazo de 30 días después del nacimiento del niño. Sin embargo, los recién nacidos adoptados no estarán cubiertos desde el nacimiento si uno de los padres biológicos del niño cubre la hospitalización inicial del recién nacido, se presentó un aviso revocando la adopción o uno de los padres biológicos revoca su consentimiento para la adopción.

*** Tutor/tutela legal incluye custodio/custodia legal.

Cuándo sus dependientes ya no son elegibles

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Sus dependientes seguirán siendo elegibles siempre que usted siga siendo elegible, excepto por lo siguiente:

• La elegibilidad de su cónyuge termina 30 días después de la separación legal o divorcio. La elegibilidad de su pareja conviviente termina 30 días después de que ya no se cumplan los requisitos para la sociedad de convivencia que se describen en "Elegibilidad de los dependientes".

• La elegibilidad de su hijo termina cuando éste se casa o ya no cumple las normas de residencia o dependencia financiera que se describen en "Elegibilidad de los dependientes", o:

  - si no está en la escuela , al final del año calendario en que el joven cumple 19 años, o
  - si está en la escuela ,
  - 30 días después de la graduación del joven de la institución, o (lo que sea antes),
  - 30 días después de la fecha en que el joven deje la institución, o (lo que sea antes);
  - al final del año calendario en el cual el joven cumple 23 años.

• La elegibilidad de un cónyuge, una pareja conviviente y un hijo dependiente termina 30 días después de su muerte.

Cómo inscribirse

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La cobertura conforme al plan no es automática. Para que comience su cobertura, usted debe inscribirse en el Plan llenando el formulario de inscripción del 32BJ Health Fund (Formulario de inscripción) y enviándolo al Fondo para su procesamiento. En la mayoría de los casos, su cobertura comenzará en la primera fecha en que sea elegible y no en la fecha en que llenó y devolvió el Formulario de inscripción. Sin embargo, un retraso al llenar y devolver el Formulario de inscripción retrasará el/los pago(s) de cualquier reclamo a su nombre. Puede comunicarse con el Centro de servicios para afiliados para obtener información o una copia del Formulario de inscripción.

Inscriba a sus dependientes apenas sean elegibles. Consulte "Elegibilidad de los dependientes"para determinar en qué momento sus dependientes son elegibles. Si al momento en que se inscribe en el Plan, sus dependientes son elegibles para obtener beneficios, usted debe llenar la sección de "Información de los dependientes" en el Formulario de inscripción. Deberá enviar la documentación que compruebe la condición de dependiente, entre otros un certificado de matrimonio (para su cónyuge), certificados de nacimiento y, si corresponde, un comprobante de la condición de estudiante a tiempo completo (para sus hijos). En la mayoría de los casos, la cobertura de sus dependientes comenzará en la primera fecha en que sean elegibles. Sin embargo, si no inscribe a sus dependientes elegibles la primera vez que llena el Formulario de inscripción, la cobertura de sus dependientes no comenzará hasta la fecha en que le notifique al Fondo. No se pagarán beneficios hasta que proporcione al Fondo la información de sus dependientes elegibles y la documentación acreditativa. Después de que comience su cobertura conforme al Plan, si se produce un cambio en su situación familiar (por ej. se casa o adopta a un niño) o desea cambiar la cobertura de un dependiente existente por cualquier razón, debe llenar el formulario correspondiente. Se aplican normas especiales respecto a la fecha de entrada en vigencia de la cobertura de su nuevo dependiente. Consulte "Su obligación de avisar" abajo para obtener más detalles.

Las reclamaciones por gastos elegibles serán pagados sólo después de que el Fondo reciba su Formulario de inscripción llenado, la documentación acreditativa y un comprobante de contratación de su empleo contribuyente. Si sus formularios no están llenados de forma completa o exacta o si el Fondo no recibe la documentación solicitada, se retrasará cualquier beneficio pagadero. El Fondo puede solicitar periódicamente un comprobante de que usted o su dependiente siguen siendo elegibles. Si no proporciona esta información podría perder los beneficios de cobertura.

Su obligación de avisar

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Si, después de que su cobertura conforme al Plan haya entrado en vigencia, ocurre un cambio en su situación familiar (por ej. matrimonio, separación legal, divorcio, nacimiento o adopción de un hijo), es su obligación avisar inmediatamente al Fondo de dicho cambio y llenar el formulario correspondiente. Si avisa al Fondo dentro de un plazo de 30 días a partir del matrimonio o nacimiento o adopción de un hijo, la cobertura para su nuevo cónyuge o hijo comenzará en la fecha del matrimonio o en la fecha del nacimiento o adopción. Si no avisa al Fondo dentro de los 30 días, la cobertura para su nuevo cónyuge o hijo comenzará a regir a partir de la fecha en que usted notifique al Fondo. No se pagarán beneficios hasta que proporcione al Fondo la documentación acreditativa necesaria. Además, asegúrese de avisar al Fondo si su hijo tiene entre 19 y 23 años y se gradúa o deja los estudios de otra forma, o si su hijo se casa o ya no cumple las normas respecto a residencia o dependencia financiera que se describen en "Elegibilidad de los dependientes".

Si no notifica al Fondo de un cambio en la situación familiar podría producirse un retraso o rechazo del pago de los beneficios de salud o la pérdida del derecho a elegir la continuación de la cobertura de salud conforme a COBRA. Además, solicitar a sabiendas beneficios para una persona que no es elegible se considera un fraude y podría estar sujeto a procedimientos penales.

Los beneficios que se proporcionan

El Fondo ofrece un programa integral de beneficios, que incluye los beneficios hospitalarios y médicos, de medicamentos con receta, del EAP, dentales, de cuidado de la vista, de seguro de vida, de seguro en caso de muerte y mutilación accidentales y de beneficios por fallecimiento del pensionado (sólo para los pensionados del Building Service 32BJ Pension Fund). Cada uno de estos beneficios se describe en las siguientes secciones.

• Beneficios médicos y hospitalarios
• Beneficios de medicamentos de venta con receta médica
• Programa de Asistencia para los Empleados (EAP)
• Beneficios dentales
• Beneficios de cuidado de la vista
• Beneficios de seguro de vida
• Beneficios en caso de muerte y mutilación accidentales
• Beneficio por fallecimiento del pensionado   ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>

Beneficios médicos y hospitalarios

• Resumen de gastos elegibles   ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>
• Sobre las redes de Empire
• Cuando se atiende dentro de la red
• Cuando se atiende fuera de la red
• Cobertura cuando está lejos de casa
• Beneficio máximo
• Condiciones para el reembolso de gastos médicos y hospitalarios
• Precertificación   ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>
• Servicios cubiertos   ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>
• Gastos médicos y hospitalarios excluidos

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Resumen de gastos elegibles

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Disposición		Dentro de la red		Fuera de la red
Cómo puede recibir tratamiento		Acuda a cualquier proveedor de la red		Acuda a cualquier proveedor certificado/acreditado (a menos que la atención fuera de la red esté específicamente excluida (consulte las paginas).
Base para el reembolso		Todos los reembolsos dentro de la red se basan en el monto permitido para gastos elegibles médicamente necesarios y están sujetos a precertificación y copagos, cuando sea necesario; los proveedores de la red han aceptado el monto permitido como pago total.		Todos los reemblosos fuera de la red se basan en el monto permitido para gastos elegibles médicamente necesarios, sujetos al deducible y coseguro anual y a precertificación, cuando sea necesario. Los proveedores fuera de la red pueden o no aceptar el pago de Empire BlueCross BlueShield como pago total (excepto los deducibles y el coseguro); si no lo hacen, usted es responsable de pagar cualquier monto superior.
Deducible anual — individual — familiar		No corresponde No corresponde		$500 $1,000
Copagos (cuando corresponda)		$15 por visita $50/visita a la sala de emergencias		No corresponde $50/visita a la sala de emergencias
Coseguro (cuando corresponda)		El Plan paga el 100% después del copago		El Plan paga el 50% del monto permitido después del deducible
Máximos de coseguro (excepto deducibles)
— individual — familiar		No corresponde No corresponde		$1,250 $2,500
Beneficio máximo anual (combinado para cobertura dentro y fuera de la red)		$250.000		$250,000
Beneficio máximo de por vida (combinado para dentro y fuera de la red)		$2,500.000		$2,500,000

Sobre las redes de Empire

El Plan proporciona beneficios médicos y hospitalarios a través de Empire BlueCross BlueShield ("Empire"). El Plan ofrece red Empire Direct Point-of-Service ("Direct POS") . Esta red incluye más de 65,000 médicos y otros proveedores y 150 hospitales en los siguientes dos estados:

• Nueva York: 29 condados del este : Albany, Bronx, Clinton, Columbia, Delaware, Dutchess, Essex, Franklin, Fulton, Greene, Kings, Montgomery, Nassau, Nueva York, Orange, Putnam, Queens, Rensselaer, Richmond, Rockland, Saratoga, Schenectady, Schoharie, Suffolk, Sullivan, Ulster, Warren, Washington y Westchester.

• Nueva Jersey: 8 condados del norte : Bergen, Essex, Hudson, Middlesex, Monmouth, Passaic, Sussex y Union.

Los participantes que residen fuera de los condados de Nueva York y Nueva Jersey identificados anteriormente, recibirán sus beneficios hospitalarios y médicos a través de la Organización de Proveedores Preferidos ("PPO", por sus siglas en íngles) de la red. La PPO les permite a los participantes y sus dependientes tener acceso a los beneficios dentro de la red a través de los proveedores que participan en el plan local de BlueCross BlueShield donde reside el participante, bajo los mismos términos que los proveedores dentro de la red conforme a Direct POS. (Todos los beneficios hospitalarios y médicos descritos en las páginas siguientes son idénticos para las redes Direct POS, EPO y PPO).

Cuando se atiende con un proveedor de la red, tendrá costos mínimos o ningún costo por los servicios.

También tiene cobertura cuando consulta a médicos fuera de la red, pero incurrirá en costos significativos ya que el Plan paga el 50% del monto permitido, lo cual es generalmente menos de lo que le cobran a usted. Por lo tanto, cuando se atiende fuera de la red, usted paga el 50% más la diferencia entre lo que realmente le cobran y lo que el Plan reconoce como el monto permitido para ese servicio, tratamiento o suministro en particular.

Tarjeta de identificación de Empire. Éste es su pasaporte a la atención médica de calidad, dándole acceso a miles de médicos, cirujanos, hospitales y otros establecimientos de atención médica en la red. También le da acceso telefónico las 24 horas a una enfermera que puede ayudarle a tomar decisiones de atención médica. Además, su tarjeta de identificación de Empire puede darle descuentos en ciertos servicios no cubiertos, como corrección de la vista por medio de láser, membresía a clubes de salud y programas de Weight Watchers.

Línea de salud de enfermería. Es información gratuita las 24 horas para los afiliados de Empire. Cuando llame, puede hablar con una enfermera o seleccionar entre más de 1,100 mensajes grabados en inglés o español sobre una amplia gama de temas. Si no habla inglés ni español, se dispone de intérpretes a través de AT&T Language Line. Puede ser útil hablar con una enfermera cuando necesite ayuda para evaluar sus síntomas, decidir si es necesario ir a la sala de emergencias o entender una enfermedad, procedimiento, receta o diagnóstico. Puede comunicarse con la Línea de salud de enfermería al 1-877-825-5276.

Cuando se atiende dentro de la red

Cuando acude a un proveedor dentro de la red, sus gastos están cubiertos al nivel máximo. Además, no tiene que pagar deducibles ni coseguros, ni tampoco presentar o hacer un seguimiento de sus reclamos.

Los beneficios dentro de la red se aplican sólo a los servicios o suministros que están cubiertos por el Plan y proporcionados o autorizados por un proveedor de la red. El proveedor proveedor red evaluará sus necesidades médicas y le aconsejará la atención adecuada, además de encargarse de la coordinación de cualquier prueba, precertificación o admisión hospitalaria necesaria. Los médicos, hospitales y otros proveedores de la red generalmente aceptan el pago del Plan como pago total. No tendrá que pagar un deducibles, sólo pagará un copago de $15 por las visitas al médico y otros servicios y suministros, como fisioterapia ambulatoria o atención de quiropráctico.

Cuando se atiende fuera de la red

La atención que no se proporciona a través de un proveedor de la red se considera atención fuera de la red y, como tal, se reembolsa a un nivel menor. Si se atiende con proveedores fuera de la red, primero debe pagar el deducible anual antes de que le reembolsen al 50% del monto permitido. Los montos superiores al monto permitido no son elegibles para reembolso y es su responsabilidad pagarlos, además de cualquier deducible y coseguro exigido. Si se atiende con un proveedor fuera de la red, pregúntele si acepta el pago de Empire en calidad de pago total (excluidos sus requisitos de deducible o coseguro). Si bien muchos proveedores le dirán que aceptan la cobertura de "32BJ" o "Empire", puede que no acepten la cobertura del Plan como pago total. Luego le facturarán directamente los cargos que superen el monto permitido del Plan. Además del 50% que usted paga, será también responsable de los cargos adicionales.

Deducible anual. $500 por persona o $1,000 por familiar, siempre que una persona cubierta de la familia haya pagado el deducible individual.

deducible por accidente común. Si dos o más miembros de la familia se lesionan en el mismo accidente y requieren atención médica, la familia debe pagar un solo deducible individual.

Gastos que no se cuentan para efectos del deducible:

• copagos dentro de la red
• cargos que excedan el monto permitido para los gastos fuera de la red;
• monto que paga debido a que no realizó la precertificación de una hospitalización o no cumplió cualquier otro requisito de precertificación similar;
• cargos excluidos o limitados por el Plan (consulte "Gastos médicos y hospitalarios excluidos").

coseguro. Una vez que se paga el deducible anual, el Plan paga el 50% del monto permitido para los gastos elegibles fuera de la red. Usted paga el 50% restante, el cual constituye su coseguro. Usted también paga cualquier cantidad que supere el monto permitido.

coseguro anual máximo. El Plan limita el coseguro que cada paciente tiene que pagar en un año calendario dado a $1,250. El límite familiar es de $2,500. Cuando una persona de la familia ha pagado $1,250 de coseguro y el resto de los miembros cubiertos de la familia en conjunto han pagado $1,250 más de coseguro (para un total de $2,500), usted ha pagado el coseguro familiar máximo para ese año. Cualquier gasto elegible que se presente para reembolso después de alcanzar el coseguro anual máximo se paga al 100% del monto permitido. Usted todavía tendrá que pagar cualquier cargo que supere el monto permitido.

Gastos que no se cuentan para efectos del coseguro máximo: Los siguientes gastos no se aplican para efectos del coseguro anual máximo fuera de la red:

• copagos dentro de la red
• deducibles
• cargos que excedan el monto permitido para los gastos fuera de la red elegibles • monto que paga debido a que no realizó la precertificación de una hospitalización o no cumplió cualquier otro requisito de precertificación similar;
• cargos excluidos o limitados por el Plan (consulte "Gastos médicos y hospitalarios excluidos").

Cobertura cuando está lejos de casa

Cuando está fuera del área de cobertura la de la red de Direct POS (consulte "Sobre las redes de Empire"), el tratamiento de emergencia se considerará dentro de la red; todo el resto de los servicios se considerarán fuera de la red.

Si tiene la red PPO para sus beneficios médicos y hospitalarios, se le considera como dentro de la red para cualquier tipo de atención que recibe cuando está lejos de casa, condición de que reciba dicha atención de un proveedor PPO participante en la BlueCross Blue Shield.

Montos máximos de los beneficios

Para atención combinada dentro de la red y fuera de la red, hay un máximo anual de $250,000 y un límite de por vida de $2,500,000 en beneficios médicos y hospitalarios pagaderos por cada persona cubierta. También existen límites en la cantidad (y la frecuencia) con que el Plan pagará ciertos gastos médicos, incluso cuando estén cubiertos. Si hay límites para un gasto en particular, éstos se indicarán bajo "Servicios cubiertos". (Consultar "Servicios cubiertos".)

Condiciones para el reembolso de gastos médicos y hospitalarios

• Los cargos deben ser por atención médicamente necesarios. El Plan pagará beneficios sólo por los servicios, suministros y equipo que el Plan considere médicamente necesarios.

• Los cargos deben ser menores o equivalentes al monto permitido. El Plan pagará beneficios sólo hasta el monto permitido.

• Se debe incurrir en los cargos mientras el paciente esté cubierto. El Plan no reembolsará ningún gasto incurrido por una persona mientras ésta no estaba cubierta por el Plan.

Precertificación

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Cuando se atienda con un proveedor de la red éste hará la precertificación por usted.

Cuando se atienda con proveedor fuera de la red, es su responsabilidad precertificar los servicios requerdos. Esto significa que tiene que comunicarse con el Programa de Servicios de Salud del Fondo, como se indica en la página o asegurarse de que su proveedor lo haga. Si no precertifica un servicio, deberá pagar una multa.

Precertificación para servicios médicos y hospitalarios

Los siguientes servicios se deben precertificar .
Llame al 1-866-230-3225
las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Cómo funciona la precertificación. El Programa de Servicios de Salud revisará la atención propuesta a fin de aprobar la duración de la hospitalización o la cantidad de visitas (si corresponde) y aprobará o rechazará la cobertura del procedimiento basado en la necesidad médica. Le enviarán una declaración por escrito con la aprobación o rechazo dentro de tres días hábiles después de haber recibido toda la información necesaria. En situaciones de atención urgente, el Programa de Servicios de Salud tomará su decisión en un plazo de 72 horas después de recibir toda la información necesaria (para obtener más información, consulte "Reclamos de servicios de salud").

Si no precertifica la atención (excepto para maternidad ambulatoria), mencionada anteriormente, dentro de los plazos exigidos, el pago de beneficios se reducirá a un 50%, hasta una reducción máxima de $250 por cada admisión, tratamiento o procedimiento. Si el Plan determina que la admisión o procedimiento no era médicamente necesarios, no se pagarán beneficios.

Para precertificar un tratamiento de salud del comportamiento o de abuso de sustancias, debe hacerlo a través de nuestro Programa de Asistencia para los Empleados (EAP). Consulte "Programa de Asistencia para los Empleados (EAP)" para obtener más información.

El personal de administración de casos del Programa de Servicios de Salud puede ayudarlo a usted y a su familia a explorar sus opciones y hacer las elecciones correctas en el momento en que enfrente una lesión o enfermedad crónica o complicada, como el cáncer, una enfermedad cardíaca, diabetes o lesiones a la columna vertebral u otras lesiones traumáticas.

Servicios cubiertos

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Las siguientes tablas muestran distintos tipos de gastos de salud dentro de la red comparados con los gastos fuera de la red.

Beneficio		Lo que paga
Centros de tratmiento * ambulatorio y en el hospital1
		Dentro de la red		Fuera de la red**
Habitación semiprivada y comidas (para atención obstétrica, las hospitalizaciones se cubren hasta por 48 horas después de un parto normal, o por al menos 96 horas después de una cesárea).		El Plan paga el 100%		El Plan paga el 50% del monto permitido después del deducible.
Servicios hospitalarios de médicos y cirujanos certificados		El Plan paga el 100%		El Plan paga el 50% del monto permitido después del deducible.
Cirugía **(ambulatoria y con hospitalización2) y la atención relacionada con ésta (incluidas las salas de operaciones y recuperación)		El Plan paga el 100%		El Plan paga el 50% del monto permitido después del deducible.
La cirugía bariátricia sólo se cubre en instalaciones certificadas por el American College of Surgeons (envigencia a partir del 1 de enero de 2009		El Plan paga el 100%		No está cubierto
Anestesia y oxígeno		El Plan paga el 100%		El Plan paga el 50% del monto permitido después del deducible.
Sangre y transfusiones sanguíneas		El Plan paga el 100%		El Plan paga el 50% del monto permitido después del deducible.
Unidad de Cuidados Cardíacos (CCU) y Unidad de Cuidados Intensivos (ICU)		El Plan paga el 100%		El Plan paga el 50% del monto permitido después del deducible.
Quimioterapia y radioterapia		El Plan paga el 100%		El Plan paga el 50% del monto permitido después del deducible.
Diálisis renal3		El Plan paga el 100%		El Plan paga el 50% del monto permitido después del deducible.
Exámenes prequirúrgicos		El Plan paga el 100%		El Plan paga el 50% del monto permitido después del deducible.
Servicios nutricionales especiales durante la permanencia en el hospital		El Plan paga el 100%		El Plan paga el 50% del monto permitido después del deducible.

* Se requiere precertificación.

** Exceptuando la cirugía para perder peso (ver arriba sobre la cobertura).

Consulte las notas 1, 2 y 3: en la páginas.

Beneficio		Lo que paga
		Dentro de la red		Fuera de la red**
Centro de enfermería especializada4* Los beneficios son pagaderos hasta por 60 días al año		El Plan paga el 100%		No está cubierto
Centro de atención a pacientes5 con enfermedades terminales* Los beneficios son pagaderos hasta por 210 días de por vida (incluye hasta 12 horas al día de atención de enfermería intermitente por parte de una enfermera o enfermera auxiliar)		El Plan paga el 100%		No está cubierto
Cuidados de salud en el hogar6
Visitas de cuidados de salud en el hogar*   Los beneficios son pagaderos hasta por 200 visitas por año.		El Plan paga el 100%		El Plan paga el 50% del monto permitido después del deducible
Terapia de infusión en el hogar7 *		El Plan paga el 100%		No está cubierto
Atención de emergencia8
Sala de emergencia (no hay beneficio si la enfermedad no es una emergencia)		El Plan paga el 100% después de un copago de $50 (se reembolsan los $50 si lo deriva la Línea de salud de enfermería; llame al 1-877-825-5276); o no se cobran los $50 si lo admiten de la Sala de emergencia al hospital dentro de 24 horas)
Visitas al consultorio		$15 co-payment per visit		El Plan paga el 50% del monto permitido después del deducible .
Ambulancia9		El Plan paga el 100%		El Plan paga el 50% del monto permitido después del deducible.

*Se requiere precertificación.

** Consulte la nota de la página 23Consulte las notas 4 a 9: páginas 100 a 102.

Recuerde llamar al Programa de Servicios de Salud al 1-866-230-3225 dentro de los primeros tres meses de embarazo para estar cubierto por el beneficio de vitaminas prenatales por medio de un programa establecido según el programa de farmacia del Plan (consulte "Beneficios de medicamentos de venta con receta médica" para obtener más información).

 

Gastos médicos y hospitalarios excluidos

Los siguientes gastos no están cubiertos por la cobertura hospitalaria y médica. Sin embargo, algunos gastos están cubiertos por el EAP, las coberturas de medicamentos con receta, de cuidado de la vista y de atención dental. Consulte las otras secciones de este folleto para ver si un gasto no pagado como hospitalario/médico está cubierto de otra forma por el Plan.

• Gastos en los que se incurrió antes de que comenzara la cobertura del paciente o después de que ésta terminara.

• Tratamiento que no es médicamente necesarios.

• Tratamiento cosmético¹⁸

• Tecnología, tratamientos, procedimientos, medicamentos, productos biológicos o dispositivos médicos que a juicio de Empire son experimentales, están en investigación, son obsoletos o poco eficaces¹⁹. También queda excluida cualquier hospitalización relacionada con tratamientos experimentales o en investigación.

• Gastos para el diagnóstico o tratamiento de la infertilidad.

• Tecnologías de reproducción asistida, incluidas, entre otras, fertilización in vitro, inseminación artificial, transferencia intrafalopiana de gametos y zigotos e inyección intracitoplasmática
  de espermatozoides.

• Tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos para el cambio de sexo.

• Reversión de una esterilización.

• Gastos de viaje, excepto los especificados.

• Pruebas psicológicas con propósitos educativos para niños o adultos.

• Suministros comunes de primeros auxilios como cinta adhesiva, gasa, antisépticos, vendajes y aparatos quirúrgicos que se encuentren en existencias, tales como aparatos ortopédicos, soportes elásticos, cuellos cervicales semirrígidos o zapatos quirúrgicos.

• Gastos por acupresión, plegarias, curación religiosa, incluidos servicios o suministros naturopáticos, naprapáticos u homeopáticos.

• Gastos por membresías o visitas a clubes de salud, programas de ejercicios, gimnasios u otros establecimientos de acondicionamiento físico.

• Cargos de la sala de operaciones para cirugía, bandeja de instrumentos y paquetes esterilizados incurridos en un establecimiento fuera del estado, incluido el consultorio del médico.

• Aparatos ortopédicos para el cuidado de rutina de los pies (incluida la entrega de zapatos quirúrgicos y radiografías pre y postoperatorias).

• Exámenes de rutina de la audición.

• Los siguientes servicios específicos de atención preventiva:
  - exámenes de evaluación realizados en su lugar de trabajo sin costo para usted
  - servicios gratuitos de evaluación ofrecidos por el departamento de salud del gobierno
  - exámenes realizados por una unidad de evaluación móvil, a menos que un médico no afiliado a la unidad móvil ordene los exámenes.

• Los siguientes servicios específicos de emergencia:
  - uso de la sala de emergencia para tratar dolencias para las que usted no tiene un médico habitual o debido a que es tarde en la noche (y la necesidad de tratamiento no cumple la definición de emergencia del Plan - consulte "Glosario")
  - uso de la sala de emergencias para las visitas de control
  - ambullette, excepto para servicios de cuidados de salud en el hogar.

• Los siguientes servicios específicos de atención de maternidad:
  - Días en el hospital que no son médicamente necesarios (que superen las 48/96 horas de hospitalización que exige la ley).
  - Habitación privada (si usa una habitación privada, usted paga la diferencia entre el costo de ésta y una habitación semiprivada. El costo adicional no cuenta para efectos de su deducible o coseguro).
  - Establecimientos de centros de maternidad.
  - Enfermería privada.
  - Gastos por dar a luz en el hogar a un hijo de forma planificada previamente.

• Los siguientes gastos específicos de atención de hospitalización:
  - Enfermería privada.
  - Habitación privada (si usa una habitación privada, usted paga la diferencia entre el costo de ésta y una habitación semiprivada. El costo adicional no cuenta para efectos de su deducible o coseguro. 18
  - Hospitalizaciones diagnósticas, a menos que estén relacionadas con síntomas específicos que si no se tratan mediante una hospitalización podrían tener como consecuencia un daño corporal grave o de riesgo vital.
  - Cualquier parte de una hospitalización que sea principalmente de custodia.
  - Cirugía cosmética electiva¹⁸ o cualquier gasto hospitalario relacionado o tratamiento de cualquier complicación relacionada.
  - Servicios hospitalarios recibidos en la clínica que no cumplen la definición de hospital u otro establecimiento cubierto según Empire.
  - con vigencia a partir del 1 de enero de 2009, la cirugía bariátrica en un establecmiento que no esté acreditado por la American College of Surgeons.

• Los siguientes gastos específicos de atención hospitalaria ambulatoria:
  - ciertas cirugías ambulatorias no precertificadas como médicamente necesarios por el Programa de Servicios de Salud
  - atención médica de rutina, incluida (entre otras) inoculación, vacunación, administración o inyección de medicamentos, excepto quimioterapia
  - extracción o almacenamiento de la propia sangre, productos derivados de ella, semen o médula ósea.

• los siguientes servicios y/o gastos fuera de la red:
  - diálisis renal para tratamientos inciados después del 5 de abril de 2007
  - cirugía bariátrica, en vigencia a partir del 1 de enero de 2009
  - centro de enfermería especialzada
  - centro de atención a pacientes con enfermedades terminales
  - terapia de infusión en hogar
  - centro de parto
  - fisioterapia a pacientes ambulatorios
  - terapia de habla, de la vista y ocupacional a pacientes ambulatorios
  - equipo médico duradero
  - prótesis/aparatos ortopédicos
  

• El siguiente equipo específico:
  - acondicionadores de aire o purificadores
  - humidificadores o deshumidificadores
  - equipo de ejercicios
  - piscinas.

• Atención en un centro de enfermería especializada que principalmente:
  - brinde asistencia para actividades de la vida diaria;
  - sea para el descanso o para los adultos mayores;
  - sea atención de convalecencia;
  - sea atención de sanatorio; o
  - sea una cura de repaso.

• Los siguientes servicios específicos de cuidados de salud en el hogar:
  - servicios de custodia, incluido baño, alimentación, cambio pañales u otros servicios que no requieran atención especializada;
  - terapia de infusión en el hogar fuera de la red.

• Los siguientes servicios específicos de fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla o de la vista:
  - terapia para mantener o prevenir el deterioro de las habilidades físicas actuales del paciente
  - tratamiento para el retraso en el desarrollo, incluida terapia del habla.

• Los siguientes servicios específicos de cuidado de la vista:
  - Gastos para corrección quirúrgica de un error refractivo o procedimientos refractivos de queratoplastia, incluidos, entre otros, queratotomía radial (RK), queratotomía fotorrefractiva (PRK) y láser in situ keratomileusis 21 (LASIK) y sus variantes."
  - Anteojos, lentes de contacto y un examen de ajuste, excepto después de una cirugía de cataratas Sin embargo, consulte "Beneficios de cuidado de la vista" para saber de qué forma los anteojos y lentes pueden estar cubiertos por el programa para el cuidado de la vista.
  - Cuidado de la vista de rutina (consulte "Beneficios de cuidado de la vista" para obtener información sobre la cobertura).

• Los siguientes servicios que pueden tener cobertura de otra parte
  del Plan:
  - Tratamiento dental, excepto la extracción quirúrgica de dientes impactados o tratamiento de dientes naturales lesionados por un accidente si se tratan en un plazo de 12 meses desde la lesión. Sin embargo, consulte "Beneficios dentales".
  - Todos los medicamentos de venta con y sin receta, inyectables autoadministrados, vitaminas, terapia de vitaminas, supresores del apetito o cualquier otro tipo de medicamentos, a menos que se indique específicamente. Sin embargo, consulte "Beneficios de medicamentos con receta" para conocer la cobertura de los gastos en medicamentos con receta médica.
  - Servicios de atención de salud del comportamiento, incluida atención del comportamiento con hospitalización y ambulatoria, además del tratamiento de abuso sustancias con hospitalización y ambulatorio (desintoxicación y rehabilitación). Sin embargo, consulte "Programa de Asistencia para los Empleados (EAP)" para saber cómo se cubren estos gastos.
  - Servicios de terapia u orientación nutricional o de un nutricionista, con excepción de lo estipulado en Footnote 17.
  - Un centro de enfermería especializada que principalmente trate una adicción a las drogas o alcoholismo (consulte el "Programa de Asistencia para los Empleados (EAP)" para conocer la cobertura de la adicción a las drogas o el alcoholismo).
  - Dentaduras postizas (no están cubiertas como gastos médicos/ hospitalarios, pero pueden tener cobertura del plan dental; consulte "Beneficios dentales").

• Los siguientes servicios y gastos varios de cuidado médico:
  - Servicios prestados en casas de reposo o de convalecencia; instituciones principalmente de descanso o para los adultos mayores; establecimientos de rehabilitación (excepto para
  fisioterapia); spas; sanatorios o enfermerías en escuelas, universidades o campamentos.
  - Lesión o enfermedad que surge de una ocupación o empleo con salario o ganancias para la cual hay una Ley de indemnización por accidentes y enfermedades laborales (para obtener información sobre la subrogación y reembolso de beneficios, consulte "Subrogación y reembolso").
  - Lesión o enfermedad que surge de un acto de guerra (declarada o no declarada) o servicio militar de cualquier país.
  - Lesión o enfermedad que surge de un acto criminal por parte de la persona cubierta o una lesión autoinflingida de forma intencional que no sea consecuencia de enfermedad mental.
  - Servicios o suministros por los cuales una persona cubierta recibe el pago o el reembolso de un seguro contra accidentes o como consecuencia de una acción legal o gastos por los cuales la persona cubierta ya ha sido reembolsada por otro tercero 34 que fue responsable debido a negligencia y otro hecho ilícito o ilícito civil de esa parte (para obtener más información sobre la subrogación de beneficios, consulte "Subrogación y ").
  - Gastos reembolsables según las cláusulas "sin culpa" de la ley de un estado.
  - Servicios cubiertos por los programas gubernamentales, excepto conforme a Medicare, Medicaid u otro que se indique.
  - Cualquier atención hospitalaria recibida fuera de los Estados Unidos que no sea atenion de emergencia..
  - Servicios hospitalarios gubernamentales, excepto los servicios especificados cubiertos por un acuerdo especial entre Empire y un hospital o servicio en la Administración de Veteranos de los Estados Unidos o los hospitales del Departamento de Defensa para afecciones no relacionadas con el servicio militar.
  - Tratamiento o atención para el trastorno temporomandibular o trastorno de la articulación temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés).
  - Servicios como exámenes de laboratorio, radiografías e imágenes, y servicios de farmacia de un establecimiento en el cual el médico que deriva o su familiar
  - Servicios administrados por un proveedor con licencia o prestados fuera del campo de la licencia del proveedor.
  - Cargos por servicios que presta un familiar.
  - Cargos que exceden el monto máximo permitido para ese servicio o suministro.
  - Cargos que exceden los máximos anuales o de por vida del parciente - Servicios prestados en el hogar, excepto por aquellos específicamente mencionados en este folleto como servicios cubiertos, ya sea en el hogar o en
  - Servicios que a menudo se prestan sin cargo, incluso si se facturan cargos.
  - Servicios prestados por personal del hospital o la institución que se facturan en forma separada del resto de los servicios hospitalarios o institucionales, salvo que se especifique lo contrario en este folleto.

Beneficios de Medicamentos con Receta

• Máximo Anual   ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>
• En la farmacia   ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>
• Pedido por correo   ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>
• Medicamentos elegibles   ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>
• Medicamentos excluidos

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Sus beneficios de medicamentos con receta se administran a través de Medco Health Solutions, Inc. ("Medco"). La lista de medicamentos con receta que están cubiertos por su Plan se conoce como el "formulario de medicamentos". El formulario de medicamentos de su Plan incluye una amplia sección de medicamentos genéricos y de marca registrada.

Máximo anual

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Su plan de beneficios de medicamentos con receta tiene un beneficio máximo anual. Cada año calendario, usted y cada uno de sus dependientes elegibles tendtrán un beneficio máximo de medicamentos con receta de $5,000. Una vez que el plan haya pagado $2,000 en cada año calendario por usted y uno de sus dependientes, será necesario que participe en el Programa de Medicamentos de Mantenimiento de Medco a fin de recibir cobertura para cualquier medicamento con receta adicional después de haber superado el máximo anual de hasta $5,000.

Existen dos formas de surtir su receta:

En la farmacia

  ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>

Para que una farmacia minorista le surta una receta, vaya a las farmacias participantes de Medco llevando su receta y su tarjeta de identificación de medicamentos con receta de Medco. Todas las recetas surtidas en una farmacia participante le proporcionarán un suministro de 30 días y una renovación de un suministro hasta de 30 días. Usted paga:

• $7.00, si la receta o renovación se surte con un medicamento genérico;

• o $22.00, si se surte con un medicamento de marca.

Si su médico le receta un medicamento de marca del formulario de medicamentos y pone las iniciales en la caja de "dispense tal como dice" ("DAW") cuando esté disponible un medicamento genérico equivalente tipo "A", tendrá un copago $22.00 y tendrá que pagar la diferencia de costo entre el medicamento de marca y el genérico. Los medicamentos de marca pueden ser muy costosos; por lo tanto, pida a su médico que le recete medicamentos genéricos siempre que sea posible.

Nota: Usted puede surtir su receta en una farmacia no participante, pero tendrá que pagar el costo completo y luego presentar un reclamo a Medco para ser reembolsado hasta el monto que Medco hubiera pagado (menos su copago). Comuníquese con Medco por teléfono o Internet para obtener el formulario de reclamo necesario si surte su receta en una farmacia no participante.

A través del servicio de pedidos por correo

  ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>

El programa de pedidos por correo es obligatorio para las personas que toman medicamentos de mantenimiento (medicamentos que se toman regularmente para enfermedades crónicas como presión arterial alta, artritis, diabetes o asma). Cuando pide sus medicamentos a través del programa de pedido por correo de Medco, usted paga:

• $14.00 por un suministro de hasta tres meses para una receta o renovación de medicamentos genéricos,o renovación, o

• $44.00 por un suministro de hasta tres meses para una receta o renovación de medicamentos de marca o renovación.

Si su médico le receta un medicamento de marca del formulario de medicamentos y pone las iniciales "DAW" en la caja cuando esté disponible un medicamento genérico equivalente tipo "A", tendrá un copago de $44.00 y tendrá que pagar la diferencia de costo entre el medicamento de marca y el genérico.

Si usted tiene una enfermedad crónica y necesita tomar el mismo medicamento por más de 30 días, use el servicio de pedido por correo de Medco siguiendo estos pasos.

• Para su primer pedido de servicio por correo, llene las secciones del perfil del paciente del Formulario de Pedido para Farmacia de Pedido por Correo, el cual puede obtener en el Centro de servicios para afiliados o llamando a Medco al 1-800-318-7451. Asegúrese de llenarlo con toda la información requerida posible. Debe proporcionar un número de identificación único de Medco, el nombre de las personas a las que les envía la receta y la dirección de la persona a quien se debe enviar el medicamento. Proporcione cualquier información sobre alergias o antecedentes para que el farmacéutico esté consciente de cualquier posible conflicto con el medicamento.

• Llene el Formulario de Pedido para Farmacia de Pedido por Correo para cada receta nueva.

• Ponga en el sobre del servicio por correo con dirección incluida su receta del medicamento de mantenimiento, el Formulario de Pedido para Farmacia de Pedido por Correo y su pago. Debe pagar el copago necesario para su pedido por correo o no se surtirá su receta. Sus medicamentos le serán entregados en casa con franqueo pagado por medio de United Parcel Service o el correo de los Estados Unidos. Puede que la entrega de sus medicamentos demore unos 10 a 14 días después de surtir la receta.

• En cada entrega se le enviará un nuevo formulario de pedido y un sobre. Estos formularios también se pueden obtener en el Centro de servicios para afiliados. Cuando su médico le recete un medicamento de mantenimiento y a usted le preocupa no recibir dicho medicamento a tiempo, pídale a su médico que haga dos recetas, una con el suministro de 30 días para que la surta de inmediato en su farmacia minorista local y una segunda (para 90 días) para enviar a la farmacia de pidido por correo para un suministro a largo plazo.

Puede pedir renovaciones por teléfono (llame al servicio al cliente gratuito de Medco al 1-800-318-7451) o a través de su sitio Web (www.medco.com). Tenga su número de receta y su tarjeta de crédito lista cuando llame o se conecte en línea.

Si usted vive o trabaja en un área que tiene farmacia minorista del Pathmark, puede surtir sus recetas para pedidos por correo en una farmacia minorista del Pathmark en lugar de enviarla Medco por correo. Simplemente deje su receta para un suministro de 90 días en una farmacia de Pathmark. Asegúrese de llevar consigo su tarjeta de identifiación para medicamentos con receya de Medco By Mail para que sea surtida. Tan pronto como su receta esté lista (generalmente entre 8 y 10 días), usted puede volver a la farmacia del Pathmark para recogerla

Cuando recoja su medicamento en el Pathmark, deberá pagarle al farmacéutico el copago correspondiente; $14 por un suministro para 90 días de un medicamento genérico 0 $44por un suministro para 90 días de un medicamento de marca comercial.

Tenga en cuenta que ciertos medicamentos con receta no están cubiertos o necesitan autorización previa. Su farmacéutico le puede indicar si el pedido del medicamento con receta que tiene que surtir está cubierto por el Plan y si requiere autorización previa. Comuníquese con Medco al 1-800-318-7451 antes de que se surta el medicamento para asegurarse de que recibirá un reembolso regular por el medicamento con receta que le dieron. Si surte una receta con un medicamento que está en la lista de aquéllos que requieren autorización previa, y no puede comunicarse con Medco antes de surtirla, puede ser responsable del costo total del medicamento con receta.

Las renovaciones no se envían automáticamente. Si tiene renovaciones pendientes de su receta original, solicite su renovación de Medco tres semanas antes de que la necesite para evitar quedarse sin medicamento. Debería recibir su renovación en un plazo de una semana.

Se le devolverán las recetas para medicamentos no disponibles a través del correo (como los narcóticos). Estas recetas se pueden surtir en la farmacia para un suministro de hasta 30 días.

Medicamentos elegibles

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Los siguientes medicamentos están cubiertos por el Plan:

• medicamentos con receta con leyenda federal;

• medicamentos que requieren una receta conforme a las leyes estatales pertinentes;

• insulina, agujas y jeringas de insulina;

• tiras para análisis de diabéticos;

• anticonceptivos orales (para la participante o su cónyuge; dependientes cuando es médicamente necesario);

• receta de vitaminas para bebés de hasta 12 meses;

• a las vitaminas prenatales no se les exigirá un copago, siempre que el Programa de Servicios de Salud sea notificado dentro de los 3 primeros meses de embarazo.

Medicamentos excluidos

Los siguientes medicamentos no están cubiertos por el Plan:

• jarabes preparados para la tos y el resfriado;

• antihistamínicos no sedantes;

• medicamentos para trastornos gastrointestinales, incluidos los bloqueadores H2 y los inhibidores de la bomba de protones (PPI por sus siglas en inglés);

• Agentes dermatológicos como retinoides, queraticolíticos, rosácea, emolientes y agentes para la hipopigmentación;

• medicamentos para la disfunción eréctil;

• medicamentos inyectables (con excepción de la insulina);• medicamentos de venta sin receta médica y vitaminas (sin embargo, ciertas vitaminas están cubiertas para atención prenatal; consulte lo anterior para obtener información);

• medicamentos de venta sin receta médica y vitaminas (sin embargo, ciertas vitaminas están cubiertas para atención prenatal; consulte la página anterior para más detalles)

• medicamentos con receta que requieren autorización previa y para los cuales no se ha recibido autorización previa;

• medicamentos usados en estudios clínicos o experimentales;

• medicamentos usados para el tratamiento de la infertilidad;

• dispositivos anticonceptivos (pueden tener cobertura en su beneficio de gastos médicos)

• medicamentos recetados para propósitos cosméticos (consulte la nota al pie 18 para obtener más información);

• medicamentos usados para la pérdida de peso a menos que cumpla los criterios médicos del Plan;

• medicamentos fuera del formulario de medicamentos, a menos que su médico pueda probar (por ej. documentación clínica, antecedentes del paciente de terapia con medicamentos) a satisfacción de Medco que el medicamento fuera del formulario es necesario (los medicamentos fuera del formulario son medicamentos que no están en la lista de medicamentos aprobados del Plan);

• dispositivos o aparatos terapéuticos, prendas de soporte y otras sustancias no médicas;

• medicamentos con la intención de usarse en el consultorio del médico u otro entorno que no sea el uso en el hogar;

• recetas que una persona elegible tiene derecho a recibir sin cargo conforme a la Ley de indemnización por accidentes y enfermedades laborales o a cualquier programa federal, estatal o municipal.

Programa de Asistencia para los Empleados (EAP)

• Tratamiento de salud del comportamiento y de abuso de sustancias   ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>
• Confidencialidad
• Precertificación de tratamientos de salud del comportamiento y de abuso
  de sustancias
• Proveedores elegibles
• Condiciones para la cobertura
• Lo que no está cubierto

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"EAP" es la sigla en inglés para Programa de Asistencia para los Empleados. Le proporciona a usted y a su familia orientación confidencial y profesional, y beneficios para el tratamiento de salud del comportamiento y abuso de sustancias. El personal del EAP de profesionales de la salud, asesores, psicólogos, trabajadores sociales y psiquiatras lo pueden ayudar a manejar el estrés, la depresión, la adicción al juego, el abuso de drogas o alcohol, la violencia intrafamiliar, problemas familiares o en las relaciones y otros problemas personales.

Este EAP es administrado por el Centro de Administración de la Salud (MHN, por sus siglas en inglés), una organización independiente que maneja una red de especialistas de salud del comportamiento y también coordina consultas, evaluaciones y derivaciones. Esta red es distinta y no forma parte de la red de Empire Direct POS.

Estos beneficios para  tratamiento de salud del comportamiento y de abuso de sustancias son pagaderos para atenciones dentro de la red solamente. Debe usar un proveedor de la red de MHN participante para obtener beneficios. Si se atiende en un establecimiento o con un proveedor fuera de la red no se pagarán beneficios.

Todos los servicios, incluidos asesoría, tratamiento de salud del comportamiento y de abuso de sustancias, tanto con hospitalización como ambulatoria, requieren una derivación de MHN (lea más adelante cómo se maneja el tratamiento de emergencia). Si necesita servicios o si desea tratar un problema, llame a MHN al 1-800-798-2150.

Cuando llame, al número gratuito de MHN, un representant de MHN evaluará su problema y lo derivará a un asesor calificado del EAP. El asesor del EAP hablará sobre su problema, evaluará sus necesidades individuales y definirá un plan de acción para su consideración. Puede hablar por teléfono con un asesor del EAP o concertando una cita por teléfono. No hay límite para las asesorías telefónicas y tampoco conllevan copagos.

Para muchas personas, poder hablar por teléfono con un asesor del EAP es toda la ayuda que necesitan. No obstante, si necesita un tratamiento más especializado o un tratamiento de salud del comportamiento o de abuso de sustancia más extenso, el asesor del EAP le derivará a un especialista del MHN o a un establecimiento de hospitalización. Este beneficio se describe más adelante.

Todos estos servicios, incluidos asesoría, salud del comportamiento o de abuso de sustancias, deben hacerse dentro de la red y coordinarse a través de MHN. Llame gratuitamente al MHN al 1-800-798-2150 a cualquier hora del día o la noche.

Precertificación de tratamientos de salud del comportamiento y de abuso de sustancias

  ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>

Con hospitalización. Siempre que vaya a un establecimiento dentro de la red y la hospitalización haya sido precertificada (consulte a continuación), el Plan paga el monto permitido hasta por 15 días al año, incluida una hospitalización parcial y programas por el día. Si se atiende en un establecimiento fuera de la red y/o recibe atención no precertificada, no hay beneficios pagaderos a menos que sea una emergencia. Si se produce una emergencia, el paciente debe ir primero a la sala de emergencias más cercana y luego llamar a MHN (un proveedor o un familiar puede hacer la llamada por el paciente). Siempre que se comunique con MHN en un plazo de 48 horas desde la admisión, el Plan pagará los beneficios por los cargos que se determinen que sean cargos de atención de emergencia. Si el establecimiento no es un proveedor de la red de MHN, el paciente puede ser transferido a un establecimiento de la red una vez que haya pasado la emergencia.

Los beneficios para la rehabilitación por abuso de sustancias con hospitalización son pagaderos una sola vez en la vida de una persona. Este límite no se aplica cuando la única atención proporcionada es
para desintoxicación.

Ambulatorio. Para un tratamiento ambulatorio de un proveedor de la red, usted paga $15 por visita. Si usa un terapeuta fuera de la red o recibe atención que no está precertificada, ningún beneficio será pagadero. El tratamiento ambulatorio puede incluir psicoterapia individual y grupal, tratamiento familiar o de pareja, evaluaciones psiquiátricas y de medicamentos, y administración continua de medicamentos, dependiendo de las necesidades del paciente. Esto está sujeto a un límite de 20 visitas al año.

Las pruebas psicológicas están cubiertas siempre que se indiquen clínicamente y estén precertificadas. No están cubiertas las pruebas psicológicas con propósitos educativos.

La terapia electroconvulsiva (TEC) está cubierta de forma ambulatoria y con hospitalización, sujeta a los plazos aplicables y/o copagos descritos arriba, siempre que esté precertificada y se reciba de un proveedor de la red.

Confidencialidad

MHN está comprometido a proteger su privacidad y todo contacto con él es estrictamente confidencial conforme a las leyes federales y estatales. Si un tercero solicita información, MHN primero debe obtener su aprobación antes de que pueda divulgarla. Todos los servicios se mantienen de forma confidencial conforme a las leyes federales, estatales y locales, y a las normas profesionales de confidencialidad. Entre las situaciones en las que la ley le exige al proveedor notificar a las autoridades se encuentran los casos de maltrato infantil, maltrato a personas ancianas o la determinación profesional de que el paciente es una amenaza para la seguridad personal.

Precertificación de tratamientos de salud del comportamiento y de abuso
de sustancias

Para precertificar la atención llame gratuitamente al MHN al 1-800-798-2150. Si no puede llamar, su proveedor de la red de MHN, asesor del EAP, establecimiento de tratamiento o un familiar puede llamar por usted. Como parte del proceso de precertificación, su administrador de casos de MHN determinará la elegibilidad y le ayudará a hacer los arreglos para las admisiones requeridas, transporte hacia y desde los establecimientos y la administración continua del caso durante y después de la hospitalización.

Proveedores elegibles

Para propósitos de atención de salud del comportamiento, "proveedores" incluye a psiquiatras, psicólogos y trabajadores sociales certificados con seis o más años de experiencia después de recibir su título, que estén certificados por New York State Board for Social Work (Junta de Trabajo Social del Estado de Nueva York) o una organización similar fuera de Nueva York que proporcione servicios psiquiátricos o psicológicos dentro del campo de su práctica, incluido el diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales y del comportamiento.

Condiciones para la cobertura

Para que esté cubierto, cualquier gasto en el que incurra por tratamiento de salud del comportamiento y abuso de sustancias debe ser dentro de la red, médicamente necesario y:

• los servicios solicitados deben proporcionar el diagnóstico y/o tratamiento activo de un trastorno actual relacionado con el abuso de sustancias o una afección indicada como un trastorno del Eje I en la edición más reciente del "Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales" (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) de la Asociación Americana de Psiquiatría (American Psychiatric Association);

• el plan de tratamiento propuesto debe representar una intervención activa, necesaria y adecuada para la resolución oportuna de los síntomas del paciente y el restablecimiento del nivel de referencia de funcionamiento (los servicios propuestos no pueden ser de custodia en naturaleza);

• el tipo, nivel y longitud de los servicios propuestos y el entorno debe concordar con las pautas y criterios de atención según el nivel de MHN, y se deben proporcionar en el nivel de atención menos restrictivo en el cual el paciente pueda ser tratado de forma segura y eficaz;

• el tratamiento propuesto no debe ser de naturaleza experimental (es decir, la seguridad y eficacia deben estar claramente demostradas y ampliamente aceptadas en el material publicado de la psiquiátrica moderna);

• debe constar en revistas, evaluadas por un grupo de revisión de normas profesionales, que el tratamiento propuesto tiene al menos la misma eficacia para solucionar rápidamente los
  síntomas, en comparación con las intervenciones de tratamiento alternativo posibles, y

• el plan de tratamiento propuesto debe utilizar servicios clínicos de una forma eficiente cuando se compara con las intervenciones de tratamiento alternativas y debe contribuir a la administración eficaz de los beneficios del paciente.

Lo que no está cubierto

Su EAP no incluye la cobertura para ninguno de los servicios, suministros o cargos mencionados más adelante. Sin embargo, algunos de estos servicios tienen cobertura médica/hospitalaria. (Consulte "Beneficios médicos y hospitalarios".)

• Servicios recibidos o gastos en los que se incurrió antes de que comenzara la cobertura del paciente o después de que ésta terminara, salvo lo que se establece específicamente en el presente documento.

• Tratamiento ambulatorio para cualquier enfermedad médicamente tratada.

• Tratamiento o servicios de retraso mental o autismo.

• Servicios por parte de asesores que no forman parte de la red.

• Pruebas, tratamientos u orientación exigida por la ley o los tribunales.

• Evaluaciones psicológicas formales y opiniones de aptitud para el trabajo.

• Asesoría legal (aunque esto no tenga cobertura por el Health Fund, puede tenerla conforme al Building Service 32BJ Legal Services Fund si su acuerdo colectivo de trabajo exige aportes a este fondo. Consulte el folleto del Legal Services Fund para obtener más información).

• Hospitalización a largo plazo para atención crónica o residencial.

• Tratamiento de desintoxicación para recién nacidos.

• Tratamiento de trastornos orgánicos o congénitos (esto incluye, entre otros, enfermedad de Alzheimer, retraso mental (excepto el diagnóstico inicial), enfermedad cerebral orgánica, delirios, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos según se define en el "Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales").

• Tratamiento para el dolor crónico y otros trastornos con dolor, para dejar de fumar, para dependencia de nicotina, abstinencia de nicotina y otros trastornos relacionados con ella.

• Tratamiento para la obesidad y trastornos alimenticios (salvo el diagnóstico de anorexia y bulimia nerviosa según se define en el "Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales"), a menos que la ley exija lo contrario.

• Habitaciones privadas de hospital y/o enfermería privada, a menos que sea médicamente necesario y esté autorizado por MHN.

• Servicios auxiliares como: 
  - rehabilitación vocacional;
  - capacitación del comportamiento;
  - terapia del habla u ocupacional;
  - terapia del sueño;
  - orientación de empleo;
  - terapia educativa o de capacitación para discapacidad del aprendizaje o para la lectura;
  - otros servicios educativos.

• Pruebas, evaluaciones o tratamiento para: 
  - trastornos del aprendizaje, trastornos del lenguaje expresivo,
  trastorno deas matemáticas, trastorno fonológico y de comunicación;
  - trastornos de las habilidades motoras y trastorno de coordinación del desarrollo;
  - todos los trastornos de la infancia y trastornos del desarrollo, incluidos, entre otros, trastornos de comunicación, trastorno generalizado del desarrollo, autismo, trastorno de Rett, trastorno, trastorno de Asperger (excepto que la ley disponga otra cosa);
  - trastornos producto de enfermedades generales, incluidas, entre
  otras, trastorno catatónico debido a una enfermedad general, cambio de personalidad debido a un trastorno médico general, narcolepsia, tartamudeo, trastornos del movimiento estereotípico, trastornos del sueño, trastornos de tics, trastorno de eliminación y disfunciones sexuales;
  - trastornos de personalidad;
  - pedofilia;
  - trastornos primarios del sueño, incluidas la hiperinsomnia primaria, disomnia e insomnio;
  - declinación cognitiva relacionada con la edad;

• Tratamiento de afecciones que son médicas en naturaleza, incluso cuando esas afecciones puedan haber sido causadas por un trastorno mental;

• Tratamiento por parte de los proveedores, salvo los que estén en las categorías certificadas reconocidas por MHN como proveedores que prestan servicios médicamente necesario según las normas pertinentes de la comunidad médica;

• Tratamiento para enfermedades no mencionadas como un trastorno del Eje I (también están excluidos los diagnósticos del Código V mencionados como un trastorno del Eje I, a menos que el Plan estipule lo contrario);

• Servicios que exceden los servicios autorizados por la precertificación de MHN y los procedimientos de revisión simultáneos;

• Pruebas psicológicas (excepto las realizadas por un psicólogo certificado para ayudar en la planificación del tratamiento, incluida la administración de medicamentos o la aclaración diagnóstica) y quedan específicamente excluidas todas las pruebas educativas, académicas y de logros, pruebas psicológicas relacionadas con las enfermedades o para determinar la preparación quirúrgica e informes computarizados automáticos;

• Todos los medicamentos de venta con o sin receta médica y los cargos por exámenes de laboratorio, excepto los cargos por medicamentos y exámenes de laboratorio recetados por un proveedor en relación con el tratamiento de hospitalización (si se receta durante el curso del tratamiento ambulatorio, esto puede tener cobertura del programa de medicamentos con receta; consulte "Beneficios de medicamentos de venta con receta médica");

• Servicios, tratamiento o suministros de hospitalización en una situación que no sea de emergencia por parte de un proveedor no participante, a menos que esté autorizado por MHN;

• Hospitalizaciones de más de 15 días por año para tratamiento de salud del comportamiento y abuso de sustancias combinados;

• Hospitalizaciones de más de 15 días por año para tratamiento de salud del comportamiento y abuso de sustancias;

• Atención ambulatoria de más de 20 visitas por año para tratamiento de salud del comportamiento y abuso de sustancias combinados;

• Emergencias de salud del comportamiento o abuso de sustancias que no se hayan precertificado dentro de 48 horas a partir de la admisión;

• Servicios de habitación de emergencia que no fueron prestados por un psiquiatra directamente relacionado con el tratamiento de un trastorno mental conforme a las limitaciones establecidas anteriormente;

• Daño ocasionado por el paciente al hospital o establecimiento;

• Suministros, tratamiento o servicios de atención de salud que se determinen como experimentales por parte de MHN conforme a las normas de comportamiento aceptadas, excepto que la ley exija lo contrario;

• Suministros, tratamiento o servicios de atención de salud:
   
  - proporcionados conforme a la ley de indemnización por accidentes y enfermedades laborales o una legislación similar (consulte "Coordinación de beneficios");
  - obtenidos a través, o mediante la exigencia, de cualquier organismo o programa;
  - causadas por la conducta u omisión de un tercero contra el cual el paciente presentó un reclamo por daños o reparación o fue reembolsado (para obtener más información sobre la subrogación de beneficios, consulte "Subrogación y reembolso").

• Suministros, tratamiento o servicios de atención de salud para discapacidades producto del servicio militar para los cuales haya tratamiento, de forma razonable, conforme a los programas gubernamentales de atención de salud;

• Tratamiento de bioretroalimentación, acupuntura o hipnoterapia;

• Suministros, tratamiento y servicios de atención de salud proporcionados al paciente que no son médicamente necesario (esto incluye, entre otros, suministros, tratamiento y servicios principalmente para propósitos de descanso o convalecencia, atención de custodia o domiciliaria según determine MHN);

• Servicios en los que:
  - la persona no está legalmente obligada a pagar;
  - la persona no paga ningún cargo;
  - la persona no habría incurrido en cargos en ausencia del seguro.

• Servicios relacionados con afecciones causadas por un acto de guerra;

• Afecciones causadas por la liberación de energía nuclear, sin importar si fueron consecuencia de una guerra;

• Servicios profesionales recibidos de parte de una persona que vive en el hogar del paciente o que tenga un parentesco consanguíneo o por matrimonio con éste;

• Cualquier servicio o suministro en la medida que estén cubiertos, y de forma primaria, por las Partes A o B de Medicare si el paciente está inscrito en la Parte A de Medicare (sin importar si está inscrito en la Parte B de Medicare) o tiene derecho a inscribirse en Medicare y ha realizado el número exigido de aportes trimestrales al Sistema del Seguro Social (sin importar si el paciente efectivamente se inscribió en Medicare o reclamó los beneficios de éste);

• Todo el resto de los servicios, aislamientos, tratamientos o suministros no proporcionados principalmente para el tratamiento de las afecciones específicas descritas en la sección del EAP de este folleto, y/o

• Todo el resto de los servicios, aislamientos, tratamientos o suministros específicamente incluidos como en otra parte
  del Plan.

Beneficios dentales

• Cómo funciona el plan   ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>
• Máximo anual
• Proveedores de servicios dentales participantes
• Dentistas no participantes
• Aprobación previa    
• Los servicios dentales que están cubiertos
• Limitaciones de frecuencia
• Programa de Servicio Dentales Cubiertos
• Beneficio alternativo
• Lo que no está cubierto

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Cómo funciona el plan

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El Plan proporciona cobertura para la atención dental necesaria recibida mediante:

• una red Delta Dental PPO de dentistas participantes, o

• una red que no es Delta Dental PPO de dentistas participantes

La atención dental necesaria es un servicio o suministro que se requiere para identificar o tratar una afección, enfermedad o lesión dental. El hecho de que un dentista recete o apruebe un servicio o suministro o un tribunal ordene que se preste un servicio o se proporcione un suministro no lo vuelve necesario desde el punto de vista dental. El servicio o suministro debe cumplir las siguientes condiciones:

• debe ser proporcionado por un dentista o, únicamente en el caso de limpieza o raspado de los dientes, realizado por un higienista dental certificado bajo la supervisión y dirección de un dentista;

• debe corresponder con los síntomas, diagnóstico o tratamiento de la afección, enfermedad o lesión;

• debe corresponder con las normas de la buena práctica odontológica;

• no debe ser exclusivamente para la conveniencia del paciente o del dentista, y

• debe ser el nivel de atención o suministro más adecuado que se pueda proporcionar de forma segura al paciente.

Los se enumeran en el "Programa de Servicio Dentales Cubiertos", sujeto a las limitaciones de frecuencia que se establezcan en dicho Programa. El Plan no paga beneficios por los procedimientos que no estén en el Programa, pero puede proporcionar un beneficio alternativo si es aprobado por Delta Dental of New York. (Delta Dental) en representación del Fondo. El hecho de si tendrá que pager estos servicios y cuánto costarán depende de si elige recibir atención dental de un proveedor de servicios dentales participante de la red Delta Dental PPO o de un dentista no participante en dicha red.

Máximo anual

El Dental Plan (Plan Dental) brinda cobertura de hasta $1,000 por persona cubierta por año calendario. Existe un máximo de por vida aparte de hasta $1,000 para servicios de ortodoncia para hijos dependientes hasta los 19 años de edad.

Proveedores de servicios dentales participantes

Los beneficios dentales del Plan incluyen la opción de "dentista participante" a través de Delta Dental. Delta Dental PPO es la red del proveedor de servicios dentales participante. Los dentistas participantes en la red Delta Dental PPO han acordado aceptar el monto que paga Delta Dental como pago total por los servicios preventivos y de diagnóstico o como pago parcial de otros servicios dentales.Si decide recibir atención de un proveedor de servicios dentales participante:

• no tendrá que pagar nada por la atención dental cubierta que sea preventiva o diagnósitca

• para todos los otros servicios, usted paga la diferencia entre el programa de tarifas que paga Dental Delta y el máximo permitido aplicable del plan a través de la red Delta Dental PPO.

Dentistas no participantes

El Plan pagará por el trabajo dental realizado por un dentista debidamente acreditado, pero no pagará más que lo que Delta Dental le hubiera pagado a un dentista participante en la red Delta Dental PPO. Comuníuese con el Servicio de atención al cliente de Delta Dental llamando servicio o tratamiento dental que necesite.

Tendrá que pagar las tarifas completas del dentista. Deberá presentar un reclamo ante Delta Dental (ver pagina para mas información ) y será reembolsado según el programa de tarifas de Delta Dental para cada procedimiento.

El Fondo pagará el monto menor entre el cargo real del dentista por un servicio dental cubierto y el monto permitido para ese procedimiento según el Programa de tarifas de Delta Dental.

Determinaciones previas/ Estimados previos de tratamiento

Determine los costos con antelación pidiéndole al dentista de Delta Dental que presente el plan de tratamiento a Delta Dental para tener una determinación previa de los beneficios antes de que se proporcione un tratamiento. Delta Dental verificará su cobertura del plan específica y el costo del tratamiento y proveerá un estimado de su coseguro y de lo que Delta Dental pagará. Las determinaciones previas son gratuitas y le ayudarán a usted y su dentista a tomar decisiones informadas sobre el costo de su tratamiento.

Los servicios dentales que están cubiertos

El Plan cubre una amplia gama de servicios dentales, que incluyen:

• servicios preventivos y de diagnóstico como exámenes dentales de rutina, limpiezas, radiografías, aplicaciones de fluoración tópica, mantenedores de espacio y sellantes;

• servicios terapéuticos básicos como extracciones y cirugías orales, sedación conciente intravenosa cuando sea médicamente necesario para cirugía oral, tratamiento de encías, obturaciones y tratamiento de conducto;

• servicios mayores como puentes dentales fijos, coronas y prótesis

• servicios de ortodoncia como procedimientos diagnósticos y aparatos para realinear los dientes. Existe un máximo de por vida aparte para servicios de ortodoncia de $1,000 por pacientes para hijos dependientes hasta los 19 años de edad.

Consulte el "Programa de Servicio Dentales Cubiertos" para obtener más detalles.

Limitaciones de frecuencia

Los beneficios están sujetos a los límites de frecuencia que se indican en el "Programa de Servicio Dentales Cubiertos".

Programa De Servicios Dentales

Beneficio alternativo

Por lo general hay más de una forma de tratar un determinado problema dental. Por ejemplo, un diente se puede reparar con una obturación de amalgama, un compuesto de resina o una corona. En este caso, el Plan generalmente limitará los beneficios al método menos costoso de tratamiento que sea adecuado y que cumpla las normas aceptables de la odontología. Por ejemplo, si su diente se puede obturar con amalgama y usted o su dentista deciden usar una corona, el Plan pagará el beneficio basado en la amalgama. Usted tendrá que pagar la diferencia.

Lo que no está cubierto

La cobertura dental del Plan no reembolsa ni paga por lo siguiente:

• Cualquier servicio realizado antes de que el paciente se volviese elegible para obtener beneficios o después de que termine su elegibilidad, incluso si se ha aprobado el plan de tratamiento.

• Reembolso de cualquier servicio que supere las limitaciones de frecuencia especificadas en el Programa de Servicio Dentales Cubiertos

• Los cargos que superen los montos permitidos de Delta Dental; comuníquese con el Centro de servicios para afiliados de Delta Dental para conocer los montos permitidos para cada servicio cubierto, o los máximos anuales o de por vida.

• Tratamiento por lesión accidental de un diente natural que se brinda más de 12 meses después de la fecha del accidente.

• Servicios o suministros que el Plan determina que son experimentales o de naturaleza investigativa.

• Servicios o tratamiento que el Plan determina que no tienen un pronóstico razonable favorable.

• Cualquier tratamiento realizado principalmente por razones cosméticas, incluidos, entre otros, el laminado, las fundas y blanqueamiento dental.

• Técnicas especiales, incluidas las prótesis dentales de precisión, prótesis dentales de soporte, personalización de coronas, prótesis dentales u obturaciones, o cualquier otro servicio. Esto incluye, entre otros, los accesorios de precisión y los liberadores de tensión. Están excluidas las prótesis dentales totales o parciales que exijan técnicas especiales y tiempo, debido a problemas especiales, como una pérdida de la estructura ósea de apoyo.

• Cualquier procedimiento, aparato o restauración que altere la "mordida" o la forma en que los dientes se juntan (llamada también oclusión o dimensión vertical) y/o que restauren o mantengan la mordida, excepto lo dispuesto bajo beneficios de ortodoncia. Tales procedimientos incluyen, entre otros, equilibrio, soporte periodontal, rehabilitación de toda la boca, restauración de la estructura de los dientes perdida debido a atrición y restauración de la desalineación de los dientes.

• Cualquier procedimiento que implique la reconstrucción completa de la boca o cualquier servicio relacionado con implantes dentales, incluido cualquier implante quirúrgico con un dispositivo de prótesis adjunto.

• Diagnóstico o tratamiento de problemas de la articulación de la mandíbula, incluido el trastorno de la articulación temporomandibular (TMJ), trastornos craniomandibulares u otras enfermedades de las articulaciones que unen el hueso de la mandíbula y el cráneo, o el complejo de músculos, nervios y otros tejidos relacionados con esa articulación.

• Pilares dobles o múltiples.

• Tratamiento de lesiones o enfermedades autoinflingidas.

• Tratamiento para corregir hábitos dañinos, incluidos, entre otros, fumar y la terapia miofuncional.

• Aparatos para quitar hábitos, excepto que tenga beneficio de ortodoncia.

• Servicios para programas de control de placa, educación en higiene bucal y orientación nutricional.

• Servicios relacionados con el reemplazo o la reparación de aparatos o dispositivos, incluidos:
  - duplicados de prótesis dentales, aparatos o dispositivos
  - el reemplazo de prótesis dentales o aparatos perdidos o robados menos de cinco años después de la fecha de la inserción o de pago
  - el reemplazo de prótesis dentales, puentes o aparatos existentes, que se pueden restaurar de acuerdo con las normas de la odontología
  - ajustes de un dispositivo de prótesis dentro de los primeros seis meses desde su inserción, que no se incluyeron dentro del precio original del dispositivo, y
  - el reemplazo o la reparación de aparatos de ortodoncia.

• fármacos o medicamentos usados o dispensados en el consultorio
  del dentista (cualquier receta necesaria puede estar cubierta por
  los beneficios de medicamentos con receta del Plan - consulte "Beneficios de medicamentos de venta con receta médica").

• Cargos por novocaína, xilocaína o cualquier anestésico local similar cuando el cargo se hace de manera separada de un gasto dental cubierto.

• Cargos adicionales cobrados por un dentista para tratamiento hospitalario.

• Servicios para los cuales un participante tiene derechos contractuales para recuperar costo, ya sea que un reclamo se haga valer o no, bajo la indemnización por accidentes y enfermedades laborales o un seguro automotriz, médico, de protección por lesiones personales, de propietario o de otro tipo sin culpa.

• Tratamiento de enfermedades provocadas por guerra o acto de guerra, declarado o no, o una enfermedad contraída o un accidente que ocurra durante servicio activo de tiempo completo en las fuerzas armadas de cualquier país o coalición de países.

• Cualquier parte de los cargos por los cuales se pagan beneficios según cualquier otra parte del Plan.

• Si un participante transfiere la atención de un dentista a otro durante el tratamiento, o si más de un dentista presta servicios para el mismo procedimiento, el Plan no pagará beneficios mayores que los que habría pagado si el servicio lo hubiese prestado un solo dentista.

• Transporte hacia el tratamiento y desde éste.

• Gastos en los que se incurra por citas canceladas.

• Cargos por llenar informes o por proporcionarlos, o

• Cualquier procedimiento no incluido en el Programa de Servicio Dentales Cubiertos.

Beneficios de cuidado de la vista

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• Gastos elegibles
• Gastos excluidos

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Si necesita un examen de la vista, lentes correctivos (incluidos los de contacto) o marcos, puede acudir a un proveedor participante o a uno no participante. Usando un proveedor participante, puede obtener un examen y anteojos sin costos a su cargo, pero sus opciones de marcos estarán limitadas. Si desea marcos o lentes que cuesten más que el límite del Plan, usted deberá pagar la diferencia.

Si se atiende con un proveedor no participante, puede obtener hasta $30 por exámenes de la vista, $60 por lentes y $60 por marcos. Usted será responsable de pagar los cargos por completo y se le reembolsará hasta los montos permitidos.

Si asegura lentes de contacto en lugar de lentes y marcos, yea sea de un proveedor participante o no, el reembolso máximo es de $120. Usted será responsable de pagar cualquier cargo que supere este máximo permitido.

Los beneficios máximos permitidos son pagaderos dentro del período de 24 meses, comenzando el día en que reciba un servicio, como un examen o anteojos recetados o lontes de contacto de un proveedor de cuidados de la vista. Si usted no utiliza el beneficio completo en el período de 24 meses, no puede traspasar el saldo al período siguiente de 24 meses. Por ejemplo, si se somete a un examen de la vista el 1 de septiembre de 2008, tendrá hasta el 1 de septiembre de 2010 para obtener sus lentes o anteojos. Comenzando el 1 de septiembre de 2010, usted inicia un nuevo período de benficios y se vuelve elegible para un nuevo examen y para lentes correctivos.

Puede tener acceso a sus beneficios del Vision Plan (Plan de cuidado de la vista):

• mostrando su tarjeta de identificación de Empire a un proveedor participante del Plan de la vista. El Plan tiene 4 proveedores participantees: Comprehensive Professional Systems, Davis Vision, General Vision Services ("GVS") y Vision Screening, o

• visitando a un proveedor no participante y presentando luego un reclamo de Vision Plan (Plan de cuidado de la vista) al Fondo para su reembolso.

Cada proveedor participante cuenta con varios consultorios en toda el área metropolitana de Nueva York/Nueva Jersey. Algunos proveedores tienen también consultorios fuera de Nueva York y Nueva Jersey. Davis Vision es una red nacional con sucursales en Nueva York, Nueva Jersey, Connecticut, Pensilvania, Washington, DC y muchos otros lugares. Puede elegir al proveedor participante que más le convenga. Usted no puede alternar entre proveedor participante dentro de un período de 24 meses. Por ejemplo, si usa Davis Vision para su examen y recibe una receta para anteojos o lentes de contacto, también debe recurrir a Davis para obtener sus marcos y lentes dentro de ese período de 24 meses. (Puede usar proveedores diferentes dentro de Davis para el examen y los anteojos, en tanto ambos proveedores sean parte de Davis.) De la misma forma, cada miembro de su familia puede usar un proveedor participante diferente si lo desea.

Puede alternar entre proveedores no participantes.

Para encontrar un proveedor participante, llame al 1-800-551-3225.

Gastos elegibles

El Plan cubre los siguientes gastos de cuidado de la vista:

• exámenes de la vista realizados por un oftalmólogo u optometrista legalmente calificado;

• lentes correctivos recetados que usted reciba de un óptico, oftalmólogo u optometrista legalmente calificado y acreditado.

Gastos excluidos

La cobertura de cuidado de la vista del Plan no reembolsa ni realiza pagos por gastos en los que se haya incurrido o que resulten de:

• tratamiento o servicios oftalmológicos pagaderos bajo las disposiciones de cualquier otro beneficio del Plan (consulte su plan médico/hospitalario para conocer los tratamientos oftalmológicos elegibles);

• anteojos sin receta médica;

• gastos ornamentales.

Beneficios de seguro de vida

• Monto del beneficio
• Designación de un beneficiario   ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>
• Extensión del seguro de vida por discapacidad
• Cuándo termina la cobertura

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Monto del beneficio

Su cobertura de seguro de vida, administrada por MetLife, es de $10,000 para los participantes del Tri-State Plan. Los beneficios del seguro de vida se le pagan a su beneficiario si usted muere mientras la cobertura esté vigente.

Designación de un beneficiario

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Su beneficiario será la persona o personas a quienes usted nombre por escrito en un formulario que se conserva en MetLife. Su beneficiario puede ser cualquier persona que usted elija, y usted puede cambiar la designación de su beneficiario en cualquier momento llenando y presentando un nuevo formulario en MetLife. También puede visitar www.seiu32bj.org , y seleccionar el icono de los Fondos 32BJ y hacer clic en MetLife de la sección Important Links.

Si usted no nombra a un beneficiario, o si éste muere antes que usted y antes de que haya nombrado uno nuevo, su beneficio de seguro de vida se pagará en el siguiente orden:

1. su cónyuge, si está vivo;
2. sus hijos, en partes iguales;
3. sus padres, en partes iguales;
4. su secesión, si no es posible a ninguno de los anteriores.

El Plan no paga beneficios de seguro de vida a un beneficiario designado que esté involucrado de alguna forma en la muerte intencional del participante. En los casos en los que se aplique esta norma, si no se ha designado un beneficio que pueda recibir los beneficios, los mismo se pagarán en el orden que especificado anteriormente.

Extensión del seguro de vida por discapacidad

Si está discapacitado y recibe beneficios de discapacidad a corto plazo legal o de la indemnización por accidentes o enfermedades laborales, su seguro de vida continuará durante seis meses desde la fecha de su discapacidad o hasta que ésta termine, lo que ocurra primero. Si es elegible para una pensión por discapacidad en el Building Service 32BJ Pension Fund, su seguro de vida continuará hasta que termine su discapacidad o hasta que cumpla 65 años, lo que ocurra primero. En tanto dure esta cobertura extendida, su nivel de beneficios se mantendrá como estaba cuando quedó discapacitado.

Debe presentar un comprobante de su discapacidad en un plazo de nueve meses a partir de la fecha en que queda discapacitado. Si solicita por primera vez beneficios después de este período de nueve meses, se presumirá que su discapacidad no comenzó mientras se encontraba en el empleo cubiertos, a menos que pueda proporcionarle al Fondo evidencia clara y convincente de lo contrario. Si muere antes de presentar un comprobante de su discapacidad, su beneficiario debe proporcionar un certificado de defunción y un comprobante de discapacidad total en un plazo de 90 días después de su muerte.

El aviso de la aprobación o rechazo de los beneficios se le enviará por escrito a su beneficiario designado (consulte "Procedimientos de reclamos y apelaciones" para obtener información sobre la apelación de un reclamo rechazado).

Mientras que su cobertura extendida de seguro de vida está en vigor, el Fondo puede exigir que lo examine periódicamente uno o más de los médicos seleccionados por el Fondo, para confirmar que usted sigue estando discapacitado. La Junta o su designado tomarán, a su absoluta discreción, todas las determinaciones en cuanto a discapacidad.

Cuándo termina la cobertura

La cobertura de seguro de vida termina 30 días después de que termine su empleo cubierto, con excepción de lo estipulado anteriormente o si usted tiene cobertura COBRA pagada por el Fondo por causa de discapacidad o arbitraje (consulte las páginas de COBRA. Consulte "Otra información del Plan de salud que debe saber" para obtener información acerca de cómo convertir su póliza de seguro de vida colectivo en una de seguro de vida individual

Beneficios en caso de muerte y mutilación accidentales

• Cómo funcionan los beneficios en caso de muerte y mutilación accidentales
• Lo que no está cubierto     
• Cuándo termina la cobertura

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El seguro en caso de muerte y mutilación accidentales, administrado por MetLife, se aplica a accidentes dentro y fuera del trabajo, así como dentro y fuera del hogar. No es igual que el seguro de indemnización por accidentes o enfermedades laborales, que sólo lo cubre en el trabajo. Usted es elegible mientras permanezca en un empleo cubierto y durante 30 días después de que su empleo cubiertos termine. Usted es también elegible si tiene cobertura COBRA pagada por el Fondo por causa de discapacidad o arbitraje (consulte las páginas de COBRA). Su beneficio en caso de muerte y mutilación accidentales es adicional a su seguro de vida y es pagadero si muere o pierde una extremidad a causa de un accidente en los 90 días posteriores a ese accidente.

Cómo funcionan los beneficios en caso de muerte y mutilación accidentales

Su cobertura de seguro en caso de muerte y mutilación accidentales se muestra en la siguiente tabla. Si muere, los beneficios se le pagan a su beneficiario; o se le pagan a usted si tiene un accidente en el que sufre una de las lesiones específicas indicadas en la siguiente tabla. Los beneficios no se pagarán si su muerte o lesión se debió a alguna de las causas excluidas en "Lo que no está cubierto", en la página 59. Su beneficiario será el mismo que le indicó a MetLife para su seguro de vida, a menos que elija a otro. (Consulte la página de monto de beneficio para más información sobre cómo designar a un beneficiario).

Pérdida   Beneficio Pagadero Vida   $ 10,000 Ambas manos a la altura de las muñecas o sobre ellas; o ambos pies a la altura del tobillo o sobre éste; o la vista en ambos ojos; o una combinación de mano, pie y vista en un ojo   $ 10,000 Una mano a la altura de la muñeca o sobre ella; o un pie a la altura del tobillo o sobre éste; o la vista en un ojo   $ 5,000

La "pérdida" de una mano o pie significa el corte real y completo por encima de la articulación de la muñeca o del tobillo. La pérdida de la vista significa la pérdida completa e irreversible de la vista.

Para todas las pérdidas cubiertas provocadas por todas las lesiones que se sufra en un mismo accidente, se pagará un solo monto completo.

Comuníquese con MetLife para reclamar los beneficios en caso de muerte y mutilación accidentales.

Lo que no está cubierto

No se pagarán beneficios en caso de muerte y mutilación accidentales por lesiones que resulten de cualquiera de las siguientes causas:

• enfermedad mental o física, o el diagnóstico de la enfermedad o
  su tratamiento;
• una infección, a menos que sea producto de una herida externa que sea visible y que ocurrió en un accidente;
• suicidio o intento de suicidio;
• infligirse heridas deliberadamente;
• el uso de cualquier droga o medicamento;
• una guerra o un acto de guerra en tiempos de paz;
• un delito, agresión u otro delito grave, o el intento de cometerlo
• la parte lesionada estaba intoxicada al momento del incidente y operaba un vehículo u otro dispositivo involucrado en el incidente. "Intoxicada" significa que el nivel de alcohol en la sangre de la persona lesionada era igual o superior al nivel que crea una presunción jurídica de intoxicación según las leyes de la jurisdicción en la que ocurrió el incidente.

Cuándo termina la cobertura

La cobertura del seguro en caso de muerte y mutilación accidentales termina 30 días después de que termine su empleo. Similar a su seguro de vida, su cobertura de AD&D puede continuar mientras tenga cobertura COBRA pagada por el Fondo debido a discapacidad o arbitraje (consulte las páginas de COBRA).

Beneficio por fallecimiento del pensionado

 ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>

Si es un pensionado que recibe una pensión del Building Service 32BJ Pension Fund, tiene derecho a un beneficio por fallecimiento de $1,000. Sin embargo, si es elegible para recibir cobertura de seguro de vida de este plan, este beneficio por fallecimiento de $1,000 no es pagadero.

Su beneficiario será la persona o personas a quienes usted nombre por escrito en un formulario de reclamación que se conserva en el Departamento de Servicios de Jubilación. Su beneficiario puede ser cualquier persona que usted elija, y usted puede cambiar la designación de su beneficiario en cualquier momento, llenando y presentando un nuevo formulario en Servicios para afiliados.

Si usted no nombra a un beneficiario, o si éste muere antes que usted y antes de que haya nombrado a uno nuevo, su beneficio por fallecimiento del pensionado se pagará en el siguiente orden:

1. su cónyuge, si está vivo;
2. sus hijos, en partes iguales;
3. sus padres, en partes iguales;
4. su sucesión, si no es posible a ninguno de los anteriores.

El Plan no paga este beneficio a nadie que esté involucrado de alguna forma en la muerte intencional del participante. En los casos en los que se aplique esta norma, si no se ha designado un beneficiario que pueda recibir los beneficios, los mismo se pagarán en el orden que especificado.

Beneficios de Discapacidad a Corto Plazo (STD)

• Elegibilidad
• Monto del beneficio por discapacidad a corto plazo
• Cuándo comienzan los beneficios

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Los participantes que trabajan en marco de los acuerdos colectivos de trabajo de Connecticut están cubiertos por el Fondo para beneficios de discapacidad a corto plazo (STD) según se describe en esta sección.

Este plan le permite recibir un ingreso semanal si usted sufre un accidente que lo deja completamente discapacitado mientras se encuentra en un empleo con cobertura. Es decir, si usted se ve incapacitado para realizar su trabajo habitual a causa de una enfermedad o un accidente por el que debe recibir tratamiento médico.

Elegibilidad

Para ser elegible para los beneficios por DCP, debe reunir los siguientes requisitos:

• haber estado empleado durante por lo menos seis meses en el marco de un acuerdo colectivo de trabajo de Connecticut

• haber quedado completamente discapacitado mientras trabajaba en unb empleo con cobertura

• tener una carga horaria fija de trabajo de 271/2 horas o más por semana

Los dependientes no son elegibles para este beneficio.

Monto del beneficio por discapacidad a corto plazo

El beneficio que se paga por discapacidad a corto plazo es de $150 semanales (sujeto al máximo de 2/3 del salario bruto). Los pagos se realizarán durante un máximo de 26 semanas.

Cuándo comienzan los beneficios

Los beneficios comienzan el décimo cuarto día de discapacidad continua debido a lesión o enfermedad.

Tenga en consideración que: Los participantes de Nueva York y Nueva Jersey están cubiertos por sus empleadores para discapacidad a corto plazo legal. Póngase en contacto con su empleador para conocer más sobre su cobertura de discapacidad legal a corto plazo.

Procedimientos de reclamos y apelaciones

• Reclamos de beneficios   ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>
• Dónde presentar una apelación   ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>
• Aprobación y rechazo de reclamos
• Apelación de reclamos rechazados   ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>
• Acciones posteriores

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Esta sección describe los procedimientos para presentar reclamos de beneficios del Plan. También describe el procedimiento que usted debe seguir si se rechaza total o parcialmente su reclamo y usted desea apelar de dicha decisión.

Reclamos de beneficios

  ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>

Un reclamo de beneficios es una solicitud de beneficios del Plan que se realiza de acuerdo con los procedimientos de reclamos del Plan. Tenga en cuenta que lo siguiente no se considera reclamos de beneficios:

• Inquietudes acerca de las disposiciones del Plan o la elegibilidad que no se relacionan con ningún reclamo de beneficios específico.

• Una solicitud de aprobación previa de un beneficio que no exige aprobación previa del Plan, y

• La presentación de una receta médica que se debe surtir en una farmacia que es parte de la red Medco Health de farmacias participantes. Sin embargo, si cree que su receta no se surtió en una farmacia participante de acuerdo con los términos del Plan, total o parcialmente, puede presentar un reclamo usando los procedimientos descritos en la siguientes páginas.

Presentación de reclamos médicos y hospitalarios

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Recuerde que si se atiende con proveedores de la red, no necesita presentar reclamos. Los proveedores lo harán por usted. Si se atiende con proveedores fuera de la red, éstos son algunos pasos que debe tomar para asegurarse de que su reclamo médico u hospitalario se procese de manera precisa y a tiempo.

• Presente reclamos lo antes posible (nunca más allá de 18 meses después de la fecha del servicio).

• Llene toda la información solicitada en el formulario.

• Presente todos los reclamos en inglés o con una traducción al inglés. Los reclamos que no estén en inglés no se procesarán y se le devolverán.

• Adjunte cuentas o recibos originales. No se aceptarán fotocopias.

• Si tiene otra cobertura y Empire es el pagador secundario, presente el original o la copia de la explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) del pagador principal con su cuenta detallada (consulte "Coordinación de beneficios").

• Conserve una copia de su formulario de reclamo y de todos los documentos adjuntos para sus registros.

Presentación de reclamos de atención dental

Cuando acude a un proveedor de Delta Dental, éste presentará por usted todos los reclamos directamente a Delta Dental, el administrador de la cobertura dental del Plan. Delta Dental les pagará a sus proveedores participantes directamente.

Debe presentar un reclamo cuando reciba atención de dentistas u otros proveedores o establecimientos fuera de la red de proveedores de servicios dentales participantes del Plan. Puede obtener un formulario de reclamo visitando el sitio Web de Delta Dental en: www.deltadentalins.com. Esto es lo que necesita saber para presentar un reclamo de atención dental cuando no use un proveedor participante.

• Sólo se aceptará para su revisión un formulario de ADA completamente lleno o un plan de tratamiento aprobado.

• El reclamo debe ir acompañado de toda la información de diagnóstico necesaria.

• Cuando usted es el paciente, su firma original o su firma archivada es aceptable en todos los reclamos para pago o cesión. Si el paciente es un niño, se aceptará una firma original o la firma archivada del padre o tutor del niño

• El Plan debe recibir todos los reclamos en un plazo de 180 días después de la prestación de los servicios.

• A usted le será adjudicado el pago de todos los servicios recibidos de un proveedor de servicios dentales no participante. es su responsabilidad pagarle a dentista directamente por los servicios recibidos de un dentista no participante. El Plan no le asignará beneficios para atenderse con un proveedor de servicios dentales no participante.

• El Plan se reserva el derecho de retener el pago o solicitar reembolso a los proveedores o participantes por servicios que no cumplan las normas aceptables, según lo determinen sus asesores o personal profesional.

Presentación de reclamos de beneficios de farmacia

Si usa farmacias participantes o la farmacia de pedido por correo, no necesita presentar reclamos. Las farmacias participantes o la de pedido por correo lo harán por usted. Si usa una farmacia fuera de la red, debe presentar un reclamo de beneficios. Los reclamos de beneficios de farmacia se deben presentar lo antes posible, antes de 12 meses después de la fecha en que se surtió la receta.

Si tiene otra cobertura y Medco es el pagador secundario, presente el original o la copia de la explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) del pagador principal con su cuenta detallada (consulte "Coordinación de beneficios").

Presentación de reclamos del programa de EAP

Si acude a proveedores de la red no necesita presentar reclamos. Los proveedores lo harán por usted. Si no se atiende con proveedores de la red, no hay beneficio disponible.

Si tiene otra cobertura y MHN es el pagador secundario, presente el original o la copia de la explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) del pagador principal con su cuenta detallada (consulte "Coordinación de beneficios").

Presentación de reclamos de cuidado de la vista

Si se atiende con proveedores de cuidado de la vista participantes, no necesita presentar reclamos. Los proveedores lo harán por usted. Si no se atiende con un proveedor de cuidado de la vista participante, debe presentar un reclamo de cuidado de la vista al Fondo para el reembolso de gastos elegibles. Puede obtener un formulario de reclamo de cuidado de la vista en el Centro de servicios para afiliados. Los reclamos de cuidado de la vista se deben presentar lo antes posible, antes de 12 meses después de la fecha del servicio.

Presentación de un reclamo del beneficio por fallecimiento del pensionado

Para presentar un reclamo del beneficio por fallecimiento de un pensionado, su beneficiario debe llenar un formulario de reclamo y presentar una copia certificada de su certificado de defunción. Para obtener una solicitud, comuníquese con el Centro de servicios para afiliados. Un reclamo del beneficio por fallecimiento del pensionado se debe presentar lo antes posible después de la muerte del pensionado.

Presentación de reclamos de beneficios del seguro de vida y del seguro en caso de muerte y mutilación accidentales

Para presentar un reclamo del beneficio de seguro de vida, su beneficiario debe llenar un formulario de reclamo y presentar una copia certificada de su certificado de defunción. Un reclamo de beneficios del seguro de vida se debe presentar lo antes posible después de la muerte del participante.

Para presentar un reclamo del beneficio en caso de muerte y mutilación accidentales, debe llenar el formulario de reclamo correspondiente. En caso de muerte, su beneficiario debe presentar una copia certificada de su certificado de defunción junto con un formulario de reclamo lleno. Se debe presentar un reclamo del beneficio en caso de muerte y mutilación accidentales en un plazo de 90 días después de ocurrida la pérdida.

Puede conseguir formularios de reclamo de beneficios del seguro de vida y del seguro en caso de muerte y mutilación accidentales comunicándose con MetLife.

Presentación de reclamos de beneficios de discapacidad a corto plazo

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Para presentar un reclamo de beneficio por discapacidad a corto plazo, póngase en contacto con la oficina de Hartford de Fondo al 1-888-239-5618 para obtener un formulario de Aviso de Reclamación por Discapacidad. El formulario debe presentarse dentro de los 90 días postriores a la lesión o enfermedad. Complete la sección "para ser completada por el empleado" y solicítele a su médico que que complete la "Declaración del médico a cargo" en el reverso del formulario. Firme y pnga la fecha en el formulario, y envíelo a la oficina de Hartford del fondo.

La oficina del Fondo de Hartford analizará su reclamación y se comunicará con usted o su médico si se precisara información adicional.

Cuándo terminan los beneficios. Su discapacidad a corto plazo finalizará ante la primera de estas situactiones:

• ya no está totalmente discapacitado;
• usted fallece;
• usted jubila;
• llega al máximo de 26 semanas con discapacidad a corto plazo
• termina su empleo;
• decide tomarse una licencia;
• su empleador deja de aportar al plan;
• usted ya no es elegible.

Dónde enviar los formularios de reclamos

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Beneficio		Dirección de presentación
Médico/hospitalario (fuera de la red solamente, no se necesitan formularios de reclamo para atención dentro de la red)		Empire BlueCross BlueShield P.O. Box 1407 Church Street Station New York, NY 10008-1407 Attention: Institutional Claims Department (para reclamos hospitalarios); o bien, Attention: Medical Claims Department (para reclamos médicos o de ambulancia)
De farmacia (solamente proveedores no participantes; no se necesitan formularios de reclamo para proveedores participantes)		Medco Health Solutions, Inc. P.O. Box 14711 Lexington, KY 40512-4711
Plan de Asistencia para los Empleados (No se necesitan formularios de reclamo)		No corresponde
Atención dental (soló proveedores no participantes; no se necesitan formularios de reclamo para proveedores participantes)		Delta Dental Attention: Claims Department One Delta Drive Mechanicsburg, PA 17055
De cuidado de la vista (soló proveedores no participantes; no se necesitan formularios de reclamo para proveedores participantes)		Building Service 32BJ Health Fund Health Benefits Processing Group 101 Avenue of the Americas New York, NY 10013-1991
Beneficio por fallecimiento del pensionado		Building Service 32BJ Benefit Funds Attn: Retirement Services 101 Avenue of the Americas New York, NY 10013-1991
Seguro de vida Beneficios por muerte y mutilación accidentales		MetLife Recordkeeping P.O. Box 6169 Utica, NY 13504-6169 1-866-492-6983
Discapacidad a corto plazo		Hartford Office P.O. Box 231418 Hartford, CT 06103

Aprobación y rechazo de reclamos

Hay procesos separados de aprobación y rechazo para los reclamos de servicios de salud (médicos, hospitalarios, de farmacia, del EAP, atención dental y de cuidado de la vista), reclamos del beneficio por fallecimiento del pensionado y reclamos de beneficios del seguro de vida y del seguro en caso de muerte y mutilación accidentales. Estos procesos se describen por separado a continuación. Lea esta información para asegurarse de que esté completamente al tanto de estos procedimientos y de lo que debe hacer para cumplirlos.

Reclamos de servicios de salud (médicos, hospitalarios, de farmacia, del EAP, atención dental y de cuidado de la vista)

Los plazos para decidir si los reclamos de servicios de salud se aceptan o rechazan dependen de si su reclamo es anterior al servicio, de atención urgente, simultáneo al servicio o posterior al servicio.

• Reclamos previos al servicio. Éste es un reclamo de un beneficio para el cual el Plan exige aprobación del beneficio (total o parcial) antes de obtener atención médica. Se exige aprobación previa de servicios para beneficios de hospitalización (consulte "Precertificación"), ciertos beneficios hospitalarios ambulatorios (consulte "Precertificación"), beneficios del EAP (consulte "Programa de Asistencia para los Empleados-EAP"). Para reclamos anteriores al servicio presentados adecuadamente, se le informará de la decisión a usted, a su médico o a su dentista en un plazo de 15 días después de recibir el aviso de reclamo, a menos que se necesite tiempo adicional. El plazo de respuesta se puede extender hasta 15 días si es necesario, debido a motivos que están fuera del control del revisor de los reclamos. Se le informarán las circunstancias que hagan necesaria esta extensión del plazo, y la fecha para la cual se espera una decisión.
   
  Si presenta un reclamo anterior al servicio de manera incorrecta, se le informará lo antes posible de los procedimientos correctos que se deben seguir para volver a presentar el reclamo, antes de 5 días después de la recepción del reclamo. Sólo recibirá un aviso de un reclamo anterior al servicio presentado de manera incorrecta si
  éste incluye:
   
  - su nombre;
  - su dirección actual;
  - su enfermedad específica o síntoma; y
  - un tratamiento, servicio o producto específico para el cual se requiere aprobación.
   
  A menos que el reclamo se vuelva a presentar correctamente, no constituirá un reclamo. Si se necesita una extensión debido a que es necesario que presente información adicional, el aviso de extensión especificará la información necesaria. En dicho caso, usted y/o su médico tendrán 45 días después de la recepción de la notificación para presentar la información adicional. Si la información no se proporciona dentro de dicho plazo, se rechazará su reclamo.
   
  Durante el período en que se le permita proporcionar información adicional, se postergará el período normal para tomar la decisión en el reclamo. El plazo se posterga desde la fecha del aviso de extensión durante 45 días o hasta la fecha en que el revisor del reclamo reciba su respuesta a la solicitud (lo que ocurra antes). El revisor del reclamo entonces tendrá 15 días para tomar una decisión sobre un reclamo anterior al servicio y le notificará de la determinación.

• Reclamos de atención urgente Éste es un reclamo de atención o tratamiento médico en el que, de aplicarse los plazos para tomar determinaciones sobre reclamos anteriores al servicio, se vería amenazada su vida, salud o capacidad de recuperar su función máxima, o, en la opinión de un médico, sufriría un dolor agudo e incontrolable.

* un profesional de la salud con conocimiento de su enfermedad o alguien a quien usted haya autorizado puede actuar como representante autorizado en relación con la atención urgente.
Una persona que actúe en nombre del Fondo, con un conocimiento promedio de salud y medicina, es quien debe determinar si su tratamiento es atención urgente o no. Todo reclamo que un médico con conocimiento de su enfermedad determine que es una atención urgente se deberá tratar automáticamente como tal.

Si usted (o su representante autorizado*) presentan un reclamo de atención urgente, se le informará de la determinación de beneficios lo antes posible, tomando en cuenta emergencias médicas, antes de 72 horas después de la recepción de su reclamo.

Sin embargo, si usted no entrega suficiente información para que el revisor del reclamo determine si corresponde pagar beneficios, o hasta qué punto corresponde pagarlos, usted recibirá una solicitud de más información en un plazo de 24 horas. Entonces tendrá hasta 48 horas, considerando las circunstancias, para proporcionar la información específica al revisor de reclamos. Luego se le notificará de la determinación de beneficios hasta 48 horas después:
 
- de la recepción, por parte del revisor de reclamos, de la información especificada, o si es antes,
- del fin del período que se le dio para entregar la información solicitada.
 
Si no cumple los procedimientos del Plan para presentar un reclamo de atención urgente, se le notificará en un plazo de 24 horas a partir del incumplimiento y se le informarán los procedimientos correctos que debe seguir. Esta notificación puede ser oral, a menos que usted la solicite por escrito. Sólo recibirá una notificación de incumplimiento del procedimiento si su reclamo incluye:
 
- su nombre;
- su enfermedad específica o síntoma; y
- un tratamiento, servicio o producto específico para el cual se requiere aprobación.

 

• Reclamos simultáneos al servicio. Éste es un reclamo que se reconsidera después de que se ha otorgado una aprobación inicial y que lleva a una reducción, cancelación o extensión de un beneficio. Un ejemplo de este tipo de reclamo es una hospitalización, certificada originalmente para cinco días, que se revisa a los tres días para determinar si son necesarios más días. En este caso, la decisión de reducir o extender el tratamiento se toma mientras éste se lleva a cabo.
   
  El revisor de reclamos cumplirá cualquier solicitud realizada por un reclamante de extender el tratamiento aprobado en un plazo de 24 horas a partir de la recepción del reclamo, siempre y cuando éste se haya recibido dentro de las 24 horas antes de que venza el tratamiento aprobado.

• Reclamos posteriores al servicio. Éste es un reclamo que se presenta para el pago después de que se han obtenido los servicios de salud y el tratamiento.
   
  Normalmente usted recibirá una decisión en cuanto a su reclamo posterior al servicio en un plazo de 30 días a partir de la recepción del reclamo. Este período se puede extender una vez hasta por 15 días si es necesario debido a motivos extraordinarios. Si es necesaria una extensión, se le notificará, antes del fin del período inicial de 30 días , de las circunstancias que exigen la extensión del plazo y de la fecha para la cual se tomará la determinación.
  
  Si se necesita una extensión debido a que es necesario que presente información adicional, el aviso de extensión especificará la información necesaria. En dicho caso, usted tendrá 45 días después de la recepción de la notificación para presentar la información adicional. Si la información no se proporciona dentro de dicho plazo, se rechazará su reclamo. Durante el período en que se le permita proporcionar información adicional, se postergará el período normal para tomar la decisión en el reclamo. El plazo se posterga desde la fecha del aviso de extensión durante 45 días o hasta la fecha en que el revisor del reclamo reciba su respuesta a la solicitud (lo que ocurra antes). En un plazo de 15 días después del vencimiento de este período, se le informará de la decisión.

Reclamos de beneficios del seguro de vida y del seguro en caso de muerte y mutilación accidentales

Si usted o su beneficiario presentan un reclamo de beneficios del seguro de vida o de muerte y mutilación accidentales, MetLife tomará una decisión al respecto y notificará al Fondo sobre ésta en un plazo de 90 días. Si MetLife necesita una extensión del plazo debido a motivos que están fuera de su control, se le permite un período adicional de 90 días. MetLife le notificará a usted, a su representante autorizado, a su beneficiario o a su ejecutor de la sucesión, según corresponda, antes de cumplirse el período original de 90 días, del motivo del retraso y de cuándo se tomará la decisión. La decisión se tomará dentro del período de extensión de 90 días y Metlife le notificará por escrito.

Reclamos del beneficio por fallecimiento del pensionado y beneficios por dicapacidad a corto plazo.

Si su beneficiario presenta un reclamo de beneficios por fallecimiento o usted presenta un reclamo de beneficios por discapacidid a corto plazo el Fondo tomará una decisión al respecto y notificará a su beneficiario en un plazo de 90 días desde la recepción del reclamo. Si el Fondo necesita una extensión del plazo debido a motivos que están fuera de su control, se le permite un período adicional de 90 días. El Fondo le notificará, antes de cumplirse el período original de 90 días, del motivo del retraso y de cuándo se tomará la decisión. La decisión se tomará dentro del período de extensión de 90 días.

Aviso de la decisión

Recibirá un aviso por escrito del rechazo (total o parcial) del reclamo, o de si se toma alguna determinación adversa de beneficios (por ejemplo, el Plan paga menos del cien por ciento del reclamo). Para reclamos de atención urgente y anteriores al servicio, usted recibirá un aviso de la determinación incluso cuando el reclamo se apruebe. El plazo de entrega de este aviso depende del tipo de reclamo, según se describe en las páginas de Aprobacíon y rechazo de relamos.

Apelación de reclamos rechazados

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Una apelación es una solicitud que usted o su representante autorizado presentan, para que se revise y reconsidere una determinación adversa de beneficios.

Presentación de una apelación

Usted tiene 180 días para presentar una apelación después de que le notifican de un rechazo de un reclamo.

Su apelación voluntaria debe incluir su número de identificación, las fechas en que se prestó el servicio en cuestión y cualquier información relevante que apoye su apelación.

Si presenta una solicitud por escrito, se le proporcionará acceso a todos los documentos, registros u otra información relacionada con su apelación, o bien copias de ellos (lo que incluye, en el caso de una determinación de discapacidad, la identidad de cualquier experto médico o vocacional a quien el revisor de reclamos haya pedido consejo en relación con la decisión de rechazar su solicitud).

Un documento, registro o información es relevante para la revisión si clasifica en cualquiera de las siguientes categorías:

• el revisor de reclamos se basó en ella para tomar la decisión;

• se presentó, se consideró o se generó durante la toma de la decisión (ya sea que la decisión se haya basado en ella o no);

• demuestra que cumple los procesos administrativos del revisor de reclamos para garantizar la toma de decisiones coherente;

• constituye una declaración de la póliza del Plan acerca del servicio o tratamiento rechazado.

Usted (o su representante autorizado) puede presentar problemas, comentarios, documentos u otra información relacionada con la apelación (sin importar si ésta fue presentada con su reclamo original).

Si usted no solicita la revisión de un reclamo rechazado en un plazo de 180 días, renunciará a su derecho de revisión del rechazo. Sin embargo, el revisor puede no aplicar esta renuncia si usted puede probar que tiene una buena razón para no cumplir este plazo, siempre y cuando usted solicite por escrito al revisor correspondiente que revise el rechazo y que lo haga en un plazo de un año después de la fecha que aparece en el aviso de rechazo. Debe presentar una apelación ante la parte que corresponda y seguir todo el proceso antes de poder entablar una demanda en los tribunales. Si no lo hace puede que se vea impedido de utilizar los recursos legales.

Dónde presentar una apelación

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Beneficio		Escriba a:		O llame al
Médico y hospitalario		Empire BlueCross BlueShield Medical Management Appeals Mail Drop R/6 O PO Box 11825 Albany, NY 12211-0825		1-866-316-3394
De farmacia		Medco Health Solutions, Inc. Attention: Coverage Appeals 8111 Royal Ridge Parkway Irving, TX 75063-2820		1-800-318-7451
Plan de Asistencia para los Empleados		MHNAppeals and Grievance Department 1600 Los Gamos Drive, Suite 300 San Rafael, CA 94903-1807		1-800-798-2150
Atención dental		Delta Dental Attention: Dental Affairs Committee One Delta Drive Mechanicsburg. PA 17055		Las apleaciones sólo se aceptan por escrito
Seguro de vida Beneficios por muerte y mutilación accidentales		Metlife P.O. Box 3016 Utica, NY 13405-6169		1-866-492-6983
De la vista Beneficio por fallecimiento del pensionado Discapacidad a corto plazo		Building Service 32BJ Health Fund* Board of Trustees Appeals Committee 101 Avenue of the Americas New York, NY 10013-1991	Las apleaciones sólo se aceptan por escrito

* Puede comparecer en persona en la reunión del Comité de Apelaciones con el Fondo, pero no es necesario. Si no asiste, el Comité de Apelaciones tomará una decisión sobre su apelación basándose en todos los materiales que envió.

** Se puede presentar una apelación en forma oral por un reclamo de atención dental urgente llamando al 1-800-551-32BJ.

Plazos para las decisiones sobre apelaciones

El plazo dentro del cual se tomará una decisión sobre una apelación depende del tipo de reclamo por el cual se presentó una apelación.

Apelaciones expeditivas por reclamos de atención urgente

Si su reclamo incluye atención urgente para beneficios médicos, hospitalarios, de farmacia, atención dental o del EAP, puede presentar una apelación expeditiva si su proveedor cree que se garantiza una apelación inmediata debido a que un retraso en el tratamiento representaría una amenaza a su salud o capacidad para recuperar su función máxima, o bien, lo sometería a un dolor agudo que no podría controlarse de manera adecuada sin la atención o tratamiento al que se refiere el reclamo. Esta apelación puede presentarse por escrito o en forma oral. Puede analizar la determinación del revisor e intercambiar cualquier información necesaria por teléfono, por fax o por medio de cualquier otra forma rápida de intercambio. Recibirá una respuesta en un plazo de 72 horas.

Apelación por un reclamo anterior al servicio o simultáneo al servicio por servicios médicos, hospitalarios, de farmacia, de atención dental o del EAP

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Si presenta una apelación por un reclamo anterior al servicio (cuando todavía no se recibe éste) o simultáneo al servicio (mientras se recibe el servicio) que no incluye atención urgente, se tomará una decisión y se le notificará en un plazo de 30 días. Se dará curso a una apelación por el cese o reducción de un beneficio aprobado anteriormente lo antes posible, pero en todo caso antes del cese o reducción del beneficio.

Apelación por un reclamo posterior al servicio por servicios médicos, hospitalarios, de farmacia, de atención dental o del EAP

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Si presenta una apelación por un reclamo posterior al servicio, se tomará una decisión y se le notificará en un plazo de 60 días.

Apelación voluntaria de segunda instancia por un reclamo por servicios médicos, hospitalarios, de farmacia, de atención dental o del EAP

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Si se le notificó el resultado de su apelación por un reclamo de servicios médicos, hospitalarios, de farmacia, atención dental o del EAP, se han agotado todas las opciones obligatorias de apelación interna. Si no está de acuerdo con la decisión puede iniciar una acción civil de acuerdo con la Sección 502(a) de ERISA. No Se debe entablar una demanda más de tres años después de la fecha de la carta de rechazo de la apelación. Como alterativa puede presentar una apelación voluntaria ante el Comité de Apelaciones de la Junta de fideicomiso. Se tendrá que presentar esta apelación voluntaria dentro de un plazo de 180 días después de la carta de rechazo de la apelación realizada que le envío el revisor correspondiente, según figura en la tabla.

La instancia voluntaria de apelación está disponible sólo después de que haya completado el proceso de apelación obligatoria correspondiente que exige el Plan, como se indicó anteriormente. Esta segunda instancia de apelación es completamente voluntaria, es decir, no la exige el Plan y sólo está disponible si usted (o su representante) lo solicita. El Plan no declarará la falta de agotamiento de los recursos administrativos en caso de que usted o su representante autorizado elijan presentar un reclamo en los tribunales en vez de hacerlo por medio de la instancia voluntaria de apelación. El Plan no le impondrá (a usted ni a su representante) honorarios ni costos debido a que usted o su representante autorizado escoja invocar el proceso voluntario de apelación. Su decisión de presentar o no una controversia por beneficios en la instancia voluntaria de apelación no tendrá efecto sobre sus derechos a cualquier otro beneficio cubierto por el Plan. Si lo solicita, el Plan le proporcionará (a usted o a su representante) información suficiente para que evalúe con conocimiento de causa la presentación de un reclamo por medio del proceso de apelación voluntaria, lo que incluye su derecho de representación.

Su apelación voluntaria debe incluir su número de identificación, las fechas en que se prestó el servicio en cuestión y cualquier información adicional que apoye su apelación. Usted (o su representante autorizado) puede escribir al Comité de Apelaciones a la siguiente dirección:

Building Service 32BJ Health Fund
Board of Trustees – Appeals Committee
101 Avenue of the Americas
New York, NY 10013-1991

Si usted o su representante autorizado escoge presentar el reclamo en los tribunales después de la apelación voluntaria, se suspenderá la ley de prescripción aplicable a su reclamo en los tribunales durante el período del proceso de apelación voluntaria.

Apelación por reclamo de beneficios de cuidado de la vista, discapacidad a corto plazo y beneficio por fallecimiento del pensionado

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Si presenta una apelación por un reclamo de cuidado de la vista, del beneficio por fallecimiento del pensionado, de seguro de vida, o de seguro en caso de muerte y mutilación accidentales, se tomará una decisión en la próxima reunión programada regularmente del Comité de Apelaciones, después de recibir su apelación. Sin embargo, si su solicitud se recibe con menos de 30 días de anticipación a la próxima reunión programada regularmente, se revisará su apelación en la reunión siguiente después del recibo de ésta. Si existen circunstancias especiales, puede que sea necesario un retraso hasta la tercera reunión programada regularmente después del recibo de su solicitud. Se le avisará con anticipación y por escrito si es necesaria esta extensión. Una vez que se llegue a una decisión sobre la revisión de su reclamo, se le notificará de ésta lo antes posible, a más tardar 5 días después de que se haya tomado. Tenga en cuenta que no existen apelaciones expeditivas para reclamos posteriores al servicio.

Aviso de la decisión de la apelación

Se le notificará por escrito de la decisión sobre su apelación. El plazo de la entrega de este aviso depende del tipo de reclamo por el que se apeló.

Acciones posteriores

Todas las decisiones en la apelación serán finales y obligatorias para todas las partes, sujetas sólo a su derecho de iniciar una acción civil conforme a la sección 502(a) de la Ley de seguridad de los ingresos jubilatorios de los empleados (Employee Retirement Income Security Act, ERISA) después de haber agotado los procedimientos de apelación del Plan.

Usted no puede iniciar una demanda para obtener beneficios hasta que haya terminado el proceso de apelación obligatoria y se haya llegado a una decisión definitiva, o hasta que los plazos descritos en este folleto hayan transcurrido adecuadamente desde que presentó la apelación y aún no haya recibido una decisión definitiva o aviso de que se necesita una extensión del plazo para llegar a ésta. Además, no se debe entablar una demanda más de tres años después de la fecha en la cual se rechazó la apelación correspondiente.

Si tiene alguna pregunta sobre el proceso de apelación, comuníquese con la Oficina de cumplimiento de contratos.

Incapacidad

Si se determina que una persona que tiene derecho a los beneficios del Plan está incapacitada para manejar sus asuntos debido a una enfermedad, accidente o discapacidad, ya sea física o mental, cualquier pago adeudado se debe hacer a otra persona, como un cónyuge o tutor legal. El Fondo decidirá quién tiene derecho a los beneficios en casos como éste.

Dirección de correo

Es importante que notifique al Centro de servicios para afiliados cuando cambie de dirección. Si está inubicable, el Fondo retendrá cualquier pago de beneficios que le deba, sin intereses, hasta que se pueda realizar el pago. Se le considera inubicable si se devuelve una carta que se le envió por correo de primera clase a su última dirección conocida.

Coordinación de beneficios

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Usted o sus dependientes pueden tener cobertura de atención de salud en dos planes. Por ejemplo, su cónyuge puede tener un seguro médico otorgado por el empleador o estar inscrito en Medicare. Cuando esto sucede, ambos planes coordinarán sus pagos de beneficios de modo que los pagos combinados no excedan los costos permitidos (o costo real, si es menor). Este proceso, conocido como coordinación de beneficios (COB), establece cuál de los planes paga primero y cuál paga segundo. El plan que paga primero es el plan principal y el que paga segundo es el plan secundario. El plan principal le reembolsará primero y el plan secundario le reembolsará por los gastos restantes hasta el máximo del costo permitido para los servicios cubiertos.

La coordinación de beneficios asegurará que reciba el máximo beneficio permitido, al tiempo que probablemente reduzca el costo de los servicios para el Plan. No perderá beneficios y puede conseguir beneficios si el plan de su cónyuge tiene mejor cobertura en alguna área.

Exceptuando las situaciones como Medicare y TRI-CARE que se describen en la página 75, las reglas para determinar cuál es el plan principal son:

• Si el otro plan no tiene una disposición sobre la coordinación de beneficios con respecto al gasto en particular, ese plan siempre es el principal.

• El plan que cubre al paciente como empleado activo es el principal y el que cubre al paciente como dependiente es secundario.

• Si el paciente está cubierto como empleado activo (o como dependiente de un empleado activo) y como cesante que ha sufrido un lay-off o está jubilado, el plan como empleado activo es el principal. Sin embargo, si el otro plan no tiene esta regla y ambos planes no concuerdan en cuanto a cuál de ellos es el principal, no se aplicará esta regla.

• Si el paciente es un hijo dependiente de padres que no están separados o divorciados, el plan que cubre al progenitor cuyo cumpleaños ocurre primero en el calendario es el principal y paga primero. Si el otro plan no usa esta "regla del cumpleaños", ese plan es el principal a menos que se haya determinado antes el plan principal por alguna de las reglas anteriores.

• Si el paciente es un hijo dependiente de padres que están separados legalmente o divorciados, el plan del padre que tiene la custodia será el principal y el plan del otro padre será el secundario. En caso de que el progenitor que tiene la custodia se haya vuelto a casar, el plan del progenitor (o padrastro/madrastra) que tiene la custodia será el principal y el plan del progenitor que no la tiene será el secundario. Si existe una sentencia judicial que otorga a uno de los padres la responsabilidad financiera por los gastos médicos, el plan de ese padre se convierte en el principal sin importar las otras reglas de este párrafo.

• Si ninguna de las reglas anteriores establece cuál es el plan principal, el plan que haya cubierto al paciente por más tiempo, en forma continua y en el período de cobertura en que se incurrió en el gasto, es el plan principal.

Si tanto usted como su cónyuge participan en este Plan, sus beneficios se coordinan de la misma manera que cualquier otro (es decir, como si usted y su cónyuge estuvieran cubiertos por planes distintos). No recibirá reembolso por más que los costos permitidos para los servicios cubiertos y no se le reembolsará por copagos solicitados.

Medicare.

• Si usted (o un dependiente) se vuelve elegible para inscribirse en Medicare debido a una discapacidad o a que ha alcanzado la edad (según los estándares aplicados por el Seguro Social), y usted trabaja en un empleo cubierto, usted o su(s) dependiente(s) pueden mantener o cancelar su cobertura (el cónyuge puede cancelarla cuando cumpla los 65 años) en este Plan. Si usted (o su dependiente) decide tener cobertura de este Plan y de Medicare, este Plan será el principal y Medicare el secundario siempre que permanezca en un empleo cubierto.

• Si usted trabaja en un empleo cubierto (por ejemplo, usted tiene cobertura médica extendida mientras está recibiendo beneficios por discapacidad) y usted (o un dependiente) es elegible para inscribirse en Medicare debido a una discapacidad o a que ha alcanzado la edad (según los estándares aplicados por el Seguro Social), Medicare será el plan principal y este Plan será el secundario para cada familiar cubierto que sea elegible para inscribirse en Medicare. Aquellos familiares que no sean elegibles para inscribirse en Medicare continuarán recibiendo cobertura primaria de este Plan.

Enfermedad renal en etapa terminal. Para los pacientes cubiertos que sufran de enfermedad renal en etapa terminal, Medicare es el pagador secundario de los beneficios durante los primeros 30 meses de tratamiento. Después de que termine este período de 30 meses, Medicare se convierte en forma permanente en el pagador principal. Tenga en consideración que este Plan pagará como plan secundario después del período de 30 meses aunque usted (o su dependiente) no se inscriban en Medicare Parte B.

TRI-CARE. Si usted o un dependiente que sea elegible está cubierto por este Plan y TRI-CARE, este Plan paga primero y TRI-CARE paga segundo.

Beneficios del seguro sin culpa. Si una persona cubierta por este Plan tiene una reclamación que incluye un accidente en vehículo motorizado cubierto por la ley de seguros "sin culpa" de cualquier estado, los gastos de atención de salud deben reembolsarse primero por la compañía de seguros del seguro sin culpa. Sólo cuando el reclamante ha agotado sus beneficios de atención de salud con la cobertura sin culpa éste tendrá derecho a recibir beneficios de atención de salud conforme a este Plan. Si existen gastos por servicios que están cubiertos por este Plan, los cuales la compañía del seguro sin culpa no reembolsó completamente, dichos gastos pueden reembolsarse en este Plan, bajo los máximos aplicables por el Plan y otras disposiciones.

Otra cobertura proporcionada por la ley estatal o federal. Si tiene cobertura de este Plan y de cualquier otro seguro que proporcione alguna otra ley estatal o federal, este último paga primero y este Plan paga segundo.

Indemnización por accidentes y enfermedades laborales. Este Plan no proporciona beneficios por gastos cubiertos por las leyes de indemnización por accidentes y enfermedades laborales. Si un empleador impugna la aplicación de la Ley de indemnización por accidentes y enfermedades laborales por la enfermedad o lesión por la cual se incurrió en los gastos, el Plan pagará los beneficios, sujeto a su derecho de volver a cubrir esos pagos en caso de que se determine que están cubiertos por la Ley de indemnización por accidentes y enfermedades laborales (para obtener información sobre la subrogación y reembolso de beneficios, consulte "Subrogación y reembolso").

Divulgación de información al Fondo

Toda persona que tenga derecho a reclamar beneficios del Plan debe proporcionar al Fondo toda la información necesaria por escrito según se solicite razonablemente con el fin de establecer, mantener y administrar el Plan. El no cumplir con estas solicitudes en forma oportuna y de buena fe será fundamento suficiente para demorar o rechazar el pago de los beneficios. La Junta será el único juez del nivel de prueba que se exige en cualquier caso y puede adoptar en forma periódica las fórmulas, métodos y procedimientos que considere prudentes.

La información que entrega al Fondo, lo que incluye las declaraciones en cuanto a su edad y estado civil, afecta la determinación de sus beneficios. Si cualquier información que proporcione es falsa, puede que se le exija indemnizar y devolver el pago al Fondo por cualquier pérdida o daño causado por sus declaraciones falsas. Además, si se presentó una reclamación para su pago o éste fue pagado por el Fondo como resultado de declaraciones falsas, el Fondo puede solicitar el reintegro de los pagos realizados y formular cargos criminales. Solicitar a sabiendas beneficios para una persona que no es elegible se considera un fraude y podría estar sujeto a procedimientos penales.

Subrogación y reembolso

Si un tercero u otra fuente realiza pagos relacionados con una enfermedad o lesión para la cual ya se han pagado beneficios cubiertos por el Plan, el Fondo tiene derecho a recuperar el monto de esos beneficios. Se les puede solicitar a usted y a sus dependientes que firmen un acuerdo de reembolso si usted solicita el pago de gastos médicos relacionados con la enfermedad o lesión cubierta por el Plan antes de que haya recibido el monto total que recuperaría por medio de un fallo, un acuerdo, el pago de un seguro u otra fuente. Además, se les puede exigir a usted y a sus dependientes que firmen los documentos necesarios y notifiquen oportunamente al Fondo de cualquier acción legal.

Si usted o sus dependientes se lesionan como resultado de negligencia u otros hechos ilícitos, causados por usted, sus dependientes o un tercero, y usted o sus dependientes solicitan a este Fondo beneficios y los reciben, este Fondo tendrá entonces un derecho de retención preferencial sobre el monto total de dichos beneficios en caso que usted recupere cualquier dinero de cualquiera de las partes que haya causado, aportado o agravado las lesiones o de cualquier otra fuente que de otro modo sea responsable por el pago de lo anterior. Este derecho de retención preferencial se aplica en caso de que estos dineros provengan directamente de su propia compañía de seguros, de otra persona o de la compañía de seguros de ésta, o de cualquier otra fuente (lo que incluye, entre otros, a cualquier persona, empresa, entidad, cobertura de motorista no asegurado, cobertura personal complementaria, cobertura de pagos médicos, cobertura del seguro por accidentes y enfermedades laborales, cobertura automotriz sin culpa o cualquier otra póliza o plan de seguros).

Este derecho de retención surge a raíz del funcionamiento del Plan. No se necesita un acuerdo adicional de subrogación o reembolso. El derecho de retención del Fondo es sobre las indemnizaciones que se reciban de cualquier fuente por concepto de cualquier convenio, acuerdo, fallo o sentencia.

Todo monto que se reciba de cualquier parte o de cualquier fuente mediante un fallo, acuerdo o de otro modo debe aplicarse primero para satisfacer la obligación de reembolso con el Fondo por el monto de gastos médicos pagados en su beneficio o el de su dependiente. El derecho de retención del Fondo es preferencial para la recuperación completa de los fondos pagados en su beneficio. Cuando la recuperación de un tercero o de cualquier otra fuente sea parcial o incompleta, el derecho a reembolso del Fondo tiene prioridad sobre su derecho o el de su dependiente a la recuperación, sin importar si a usted o a su dependiente se le indemnizó por sus lesiones o pérdidas. El Fondo no reconoce y no está limitado por aplicación alguna de la doctrina de "resarcimiento".

La Junta tiene la facultad discrecional para interpretar cualquier término o disposición vaga o ambigua en favor de los derechos a subrogación o reembolso del Fondo.

Al solicitar y recibir beneficios cubiertos por el Fondo, usted acepta:

• Restituir al Fondo el monto total de los beneficios que se le paguen a usted o a sus dependientes de las indemnizaciones de cualquier convenio, acuerdo, fallo o sentencia, en la medida que lo permita la ley.

• Que las indemnizaciones de cualquier convenio, acuerdo, fallo o sentencia que reciba de un tercero, de una compañía de seguros o de cualquier otra fuente que se le paguen directamente (a usted o a otra persona o entidad), las retendrá (usted o dicha persona o entidad) en fideicomiso implícito para el Fondo. (Se aplican las mismas reglas para cualquier otra persona a quien ceda sus derechos.) El beneficiario de dichas indemnizaciones es un fiduciario del Fondo respecto a dichos fondos y está sujeto a las disposiciones y obligaciones fiduciarias de ERISA. El Fondo se reserva el derecho de recuperar los fondos de parte de dicha persona, entidad o fideicomiso y de nombrar a dicha persona, entidad o fideicomiso como acusado en cualquier litigio que se derive de los derechos de subrogación o reembolso del Fondo.

• Que cualquier embargo que el Fondo realice no se reducirá por concepto de honorarios de abogados, costas judiciales o desembolsos en que pudiera incurrir usted o su abogado en una acción que busque la recuperación de parte de un tercero o de cualquier otra fuente, y estos gastos no pueden usarse para compensar su obligación de restituir el monto total sujeto a embargo al Fondo, y

• Que cualquier recuperación no se reducirá producto de la aplicación de la doctrina de fondo común para recuperar los honorarios de abogados, ni estará sujeta a ello.

Recomendamos encarecidamente que si se lesiona como resultado de la negligencia o hecho ilícito de un tercero, o si las lesiones son el resultado de sus propios actos, o de los actos de sus dependientes, se comunique con su abogado para pedirle asesoría y orientación. Sin embargo, este Fondo no puede pagar y no pagará por sus honorarios de abogado. El Fondo no le exige buscar recuperación alguna de un tercero u otra fuente, y si no recibe recuperación alguna, no está obligado de modo alguno a reembolsar al Fondo por ningún beneficio que haya solicitado y se haya aceptado. Sin embargo, en caso de que no persiga la reparación de ningún tercero ni de otras fuentes responsables, el Fondo está autorizado para perseguir, demandar, transar o llegar a un acuerdo (a discreción de la Junta) con respecto a cualquier reclamación en su nombre y usted acepta firmar cualquier documento necesario para presentar dichas reclamaciones y acepta cooperar totalmente con el Fondo en los procedimientos penales respectivos.

En caso de que busque la recuperación de cualquier dinero por parte de un tercero o de cualquier otra fuente que haya causado, aportado o agravado sus lesiones, o que de otro modo sea responsable, el Plan tiene la regla de que usted debe dar aviso por escrito al Fondo de lo anterior en un plazo de diez días después de que usted o su abogado hayan intentado recuperar por primera vez dicho dinero, entablar una demanda o llevar a cabo negociaciones para llegar a un acuerdo con un tercero o hayan adoptado cualquier otra acción similar. También debe cooperar con las solicitudes razonables del Fondo en cuanto a los derechos de subrogación y reembolso de éste y mantenerlo informado de cualquier avance importante de su acción. También debe proporcionar al Fondo cualquier información o documento, si se le solicita, que se refiera a sus acciones o sea relevante para éstas. Si se inicia el litigio, se le solicitará que envíe un aviso por escrito al Fondo con al menos cinco días de anticipación a cualquier medida que se tome como parte de dicho litigio, lo que incluye, entre otros, cualquier consulta previa al juicio u otra citación a los tribunales. Representantes del Fondo se reservan el derecho de asistir a las consultas previas al juicio u otros procedimientos judiciales.

En el caso de que no notifique al Fondo según lo dispuesto anteriormente o no restituya al Fondo los fondos según lo dispuesto anteriormente, el Fondo se reserva el derecho, además de todos los demás recursos que tenga disponibles conforme a derecho o equidad, de retener o compensar cualquier dinero que pueda deberle a usted o a sus dependientes por reclamaciones anteriores o futuras, hasta el momento en que el embargo a beneficio del Fondo se cancele y/o levante.

Para obtener información sobre la subrogación y cualquier impacto que esto pueda tener en sus reclamaciones de atención de salud, comuníquese con el administrador de subrogación del Fondo:

Meridian Resource Company
P.O. Box 2025
Milwaukee, WI 53201-2025

Fraude

 La Junta se reserva el derecho de cancelar o rescindir la cobertura del Fondo para cualquier participante o dependiente inscrito que deliberadamente y a sabiendas se involucre en una actividad que tenga el fin de estafar al Fondo. Si se ha presentado una reclamación para su pago o éste fue pagado por el Fondo como resultado de declaraciones fraudulentas, como la inscripción de un dependiente que no es elegible para la cobertura, el Fondo puede solicitar el reembolso y formular cargos criminales.

El Fondo evalúa regularmente las reclamaciones para detectar fraudes o declaraciones falsas. Debe avisar al Fondo de cualquier descuento o ajuste de precios que le haga un proveedor. Un proveedor que lo exime de un copago o se lo devuelve está realizando un arreglo de descuento con usted. El Fondo calcula el pago de beneficios sobre la base del monto que se cobró realmente, menos cualquier descuento, bonificación, exención o devolución de copago o deducibles que reciba. La falta de notificación al Fondo (por medio del Centro de servicios para afiliados) de dichos ajustes de precio puede dar como resultado el pago en exceso de los beneficios y constituye una infracción grave a las disposiciones del Plan.

Pagos en exceso

• Si usted (o su dependiente o beneficiario) recibe pago en exceso por un reclamo, usted (o su dependiente o beneficiario) debe devolverlo. El Fondo tendrá el derecho de recuperar cualquier pago que se haya hecho sobre la base de información falsa o fraudulenta, así como de cualquier pago hecho por error. Los montos recuperados pueden incluir intereses y costos. Si no se devuelve el pago, el Fondo puede deducir el monto de cualquier beneficio futuro desde este Fondo que de otro modo recibirían usted o su dependiente o beneficiario, o puede entablar una demanda para recuperar el pago.

• Si el pago se realiza a su nombre (o a nombre de un dependiente) a un hospital, médico u otro proveedor de atención de salud, y se descubre que se trataba de un pago en exceso, el Fondo solicitará la devolución de éste al proveedor. Si no se recibe la devolución, el monto del pago en exceso se deducirá de beneficios futuros que se deban pagar al proveedor, o se puede entablar una demanda para recuperar el pago en exceso.

Cobertura de salud colectiva continuada

• Durante una licencia médica y familiar   ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>
• Durante una licencia por servicio militar
• Conforme a COBRA   ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>
• COBRA Continuation of Coverage

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Durante una licencia médica y familiar

     ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>

La Ley de licencias médicas y familiares (FMLA, por sus siglas en inglés) permite hasta 12 semanas de licencia no remunerada durante cualquier período de 12 meses debido a:

• el nacimiento, adopción o colocación de un hijo con usted en adopción;

• la necesidad de cuidar del cónyuge, un hijo o padre que se encuentre gravemente enfermo, o

• que usted se encuentra gravemente enfermo

Durante la licencia FMLA, puede seguir con toda la cobertura médica y otros beneficios que ofrece el Plan. En general, es elegible para una licencia conforme a la FMLA si:

• ha trabajado para el mismo empleador contribuyente durante al menos 12 meses;

• ha trabajado al menos 1,250 horas durante los 12 meses anteriores, y

• trabaja en un lugar en que el empleador tiene contratados al menos a 50 empleados en un radio de 75 millas.

Consulte con su empleador para determinar si es elegible para la FMLA.

El Fondo mantendrá el estatus de elegibilidad del empleado hasta que termine la licencia, siempre que el empleador contribuyente conceda adecuadamente la licencia conforme a la FMLA y el empleador contribuyente presente la notificación y el pago exigidos al Fondo. Desde luego, cualquier cambio en los términos, reglas o prácticas del Plan que entren en vigencia mientras se encuentra con licencia se le aplican a usted y a sus dependientes, del mismo modo que con los empleados activos y sus dependientes. Llame al Centro de servicios para afiliados para informarse sobre la cobertura durante una licencia FMLA.

Durante una licencia por servicio militar

Si se encuentra en servicio militar activo durante 31 días o menos, seguirá teniendo cobertura médica conforme a la Ley de los derechos de empleo y reempleo de los servicios uniformados (USERRA, por sus siglas en inglés) de 1994. Si está en servicio militar activo durante más de 31 días, la USERRA le permite continuar recibiendo cobertura médica y dental para usted y sus dependientes a su cargo hasta por 24 meses siempre que se inscriba para tener cobertura. Esta cobertura continua funciona del mismo modo que COBRA. (Consulte "Conforme a COBRA" para obtener información sobre COBRA.) Además, sus dependientes pueden ser elegibles para atención de salud cubierta por el Programa Médico y de Salud de los Servicios Uniformados (TRI-CARE). Este Plan coordinará la cobertura con TRI-CARE (consulte "Coordinación de beneficios").

Cuando vuelva a su trabajo después de ser despedido en forma honrosa, se le restituirá su elegibilidad total el día que vuelva a su trabajo con el empleador participante, siempre que vuelva al empleo en uno de los siguientes plazos:

• 90 días desde la fecha de despido si el período de servicio militar es mayor que 180 días;

• 14 días desde la fecha de despido si el período de servicio militar es de
  31 días o más, pero menor que 180 días;

• al comienzo del primer período laboral completo programado regularmente el primer día calendario que sigue a la baja (más el tiempo de viaje y ocho horas adicionales) si el período de servicio fue menor que 31 días.

Si se encontrara hospitalizado o convaleciente de una lesión que hubiera resultado del servicio activo, estos plazos pueden extenderse por hasta dos años. Comuníquese con el Centro de servicios para afiliados a fin de obtener más.

Conforme a COBRA

  ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>

Conforme a la Ley de conciliación del presupuesto colectivo consolidado de 1986 (COBRA), se exige a los planes de salud colectivos ofrecer la continuación temporal de la cobertura de salud, en que el empleado paga todo, en ciertas situaciones donde la cobertura habría terminado de otro modo. La "cobertura de salud" incluye la cobertura médica, hospitalaria, del EAP, de atención dental, de medicamentos de venta con receta médica y de cuidado de la vista del Fondo.

No necesita comprobar que se encuentra en buen estado de salud para preferir la cobertura continua conforme a COBRA, pero sí tiene que cumplir con los requisitos de elegibilidad del Plan para COBRA y debe solicitar la cobertura. El Fondo se reserva el derecho de poner término a su cobertura conforme a COBRA de manera retroactiva si se determina que no es elegible.

Si usted está discapacitado y recibe (o tiene aprobación para recibir) beneficios conforme al beneficio de discapacidad a corto plazo, la indemnización por accidentes o enfermedades laborales, o una pensión por discapacidad del Building Service 32BJ Pension Fund, el Plan proporciona cobertura hasta por 6 meses (a menos que se estipule lo contrario en su acuerdo colectivo de trabajo o acuerdo de participación) siempre y cuando siga discapacitado, no pueda trabajar y solicite la cobertura. Si su empleador lo despide y su despido pasa a arbitraje para su reincorporación, el Plan proporciona cobertura hasta por seis meses. En estos dos casos de cobertura extendida conforme a COBRA, no necesita pagar la prima ya que el Fondo la pagó. Tenga en cuenta que el período máximo en que tiene cobertura conforme a COBRA se reduce con cada período en que recibe cobertura conforme a COBRA pagada por éste.

La siguiente tabla muestra el momento en que usted y sus dependientes elegibles pueden calificar para obtener cobertura continua conforme a COBRA y por cuánto tiempo puede continuar ésta. Tenga en cuenta que la siguiente información es un resumen de la ley y, por lo tanto, es de naturaleza general. Si tiene alguna pregunta sobre COBRA, comuníquese con el Centro de servicios para afiliados.

La cobertura puede continuar para:		Si:		Duración Máxima de la Cobertura:
Usted y sus dependientes elegibles		Su empleo cubierto termina por causas distintas a una mala conducta flagrante		18 meses
Usted y sus dependientes elegibles		Se vuelve inelegible para la cobertura debido a la reducción de su jornada laboral (por ejemplo, por licencia)		18 meses
Usted y sus dependientes elegibles		Pide licencia por servicio militar		24 meses
Sus dependientes		Usted muere		36 meses
Su cónyuge y sus hijastros		Se separa legalmente, se divorcia o se anula su matrimonio civilmente		36 meses
Sus hijos dependientes		Sus hijos dependientes ya no califican como dependientes		36 meses
Sus dependientes		Usted finaliza su empleo o reduce sus horas de trabajo menos de 18 meses después de la fecha de determinarse su derecho a Medicare (Parte A, B o ambas)		36 meses desde la fecha de la determinación del derecho a Medicare

Si se casa, tiene un bebé recién nacido o un hijo puesto en adopción con usted mientras tenga cobertura conforme a COBRA, puede inscribir a su cónyuge o hijo dependiente para obtener cobertura por el resto del período continuado conforme a COBRA, con los mismos términos que se aplican a los participantes activos. Las mismas reglas sobre la condición de dependiente y los cambios en la situación familiar que se aplican a los participantes activos se aplicarán a usted o a su(s) dependiente(s).

Licencia FMLA. Si no vuelve al empleo activo después de su licencia FMLA, se vuelve elegible para la continuación conforme a COBRA como resultado de la terminación de su empleo. Para fines de COBRA, su empleo se considera "terminado" cuando finaliza la licencia FMLA o en la fecha en que da aviso a su empleador de que no volverá al empleo activo, lo que ocurra primero.

Eventos múltiples que califican. Si sus dependientes califican para la cobertura conforme a COBRA en más de un modo, pueden ser elegibles para un período de cobertura continua de hasta 36 meses a partir de la fecha en que calificaron por primera vez. Por ejemplo, si se pone término a su empleo, usted y sus dependientes inscritos pueden ser elegibles por 18 meses de cobertura continua. Durante este período de 18 meses, si su hijo dependiente deja de ser elegible para la cobertura de dependientes del Plan (un segundo evento que califica), su hijo puede ser elegible por un período adicional de cobertura continua.

Los dos períodos combinados no pueden exceder un total de 36 meses a partir de la fecha de terminación (el primer evento que califica). También puede ocurrir un segundo evento que califica si se separa legalmente o se divorcia, o si muere.

La cobertura continua hasta por 29 meses a partir de la fecha del evento inicial puede estar disponible para quienes, durante los primeros 60 días de cobertura continua, queden totalmente discapacitados en el sentido expresado en el Título II o XVI de la Ley del Seguro Social. Estos 11 meses adicionales están disponibles para usted y para sus dependientes elegibles si se proporciona un aviso de discapacidad al Fondo en un plazo de 60 días después de que se emita la determinación de discapacidad del Seguro Social y antes de que termine el período continuado de 18 meses. El costo de los 11 meses adicionales de cobertura aumentará a un 150% del costo total de la cobertura.

Para asegurarse de que reciba toda la cobertura conforme a COBRA a la que tiene derecho, comuníquese con el Centro de servicios para afiliados cuando ocurra algo que lo haga a usted o a sus dependientes elegibles para la cobertura conforme a COBRA.

Notificación al Fondo sobre un evento que califica. Según la ley, para tener derecho a elegir la cobertura conforme a COBRA, usted o su dependiente son responsables de notificar al Centro de servicios para afiliados de su separación legal o divorcio, de un hijo que pierde la condición de dependiente en el Plan o si usted queda discapacitado (o ya no lo está) según lo determine la Administración del Seguro Social. Usted (o su familiar) debe notificar al Centro de servicios para afiliados por escrito de cualquiera de estos eventos en un plazo menor que 60 días después de ocurrido el evento o 60 días después de que se pierda la cobertura en el Plan debido a dicho evento, lo que ocurra después. Su aviso debe incluir la siguiente información:

• nombre(s) de la(s) persona(s) interesada(s) en la continuación conforme a COBRA y relación con el participante;

• fecha del evento que califica; y

• tipo de evento que califica (consulte la tabla de eventos que califican en la pagina.

Cuándo su empleador debe notificar al Fondo. Su empleador es responsable de notificar al Fondo de su fallecimiento, la terminación de su empleo o la reducción de la jornada laboral. Su empleador debe notificar al Fondo sobre uno de estos eventos que califican en un plazo de 30 días después de la fecha de la pérdida de cobertura. Una vez notificado, el Fondo le envía a usted un aviso de COBRA en un plazo de 30 días.

Elección de COBRA. Después de que se le notifica al Fondo del evento que califica, usted recibirá un aviso de COBRA y un formulario de elección. Para elegir COBRA, usted o sus dependientes deben enviar el formulario de elección de COBRA al Centro de Servicios para afiliados en un plazo de 60 días después de la fecha en que perdería la cobertura de salud en el Fondo o 60 días después de la fecha del aviso de COBRA, lo que ocurra después.

Cada uno de sus dependientes elegibles tiene el derecho independiente de elegir la cobertura conforme a COBRA. Esto significa que cada dependiente puede decidir si continúa su cobertura conforme a COBRA o no.

Quien elija la cobertura continua conforme a COBRA debe notificar a la brevedad al Centro de servicios para afiliados los cambios de dirección.

Pago de la cobertura conforme a COBRA. Si usted o sus dependientes eligen continuar la cobertura, usted o ellos deben pagar el costo total de la cobertura elegida. Se le permite al Fondo cobrarle el costo total de la cobertura por empleados activos y familias más un 2% adicional (y hasta un 50% adicional para la extensión de 11 meses por discapacidad). El primer pago vence en un máximo de 45 días después de la elección de recibir cobertura (y cubrirá el período entre la fecha en que hubiera perdido la cobertura y la fecha del pago). En adelante, los pagos vencen el primero de cada mes y se consideran al día si se realizan en un plazo de 30 días desde la fecha de vencimiento. Los costos pueden cambiar de un año a otro. Comuníquese con el Centro de servicios para afiliados para obtener información sobre el costo de su cobertura conforme a COBRA.

Si no notifica al Centro de servicios para afiliados de su decisión de elegir la cobertura continua conforme a COBRA o si no realiza el pago exigido, terminará su cobertura en el Plan (y no se puede restituir).

Lo que proporciona la cobertura conforme a COBRA. COBRA ofrece generalmente la misma cobertura que pone a disposición de empleados o familiares en situación similar, pero no están disponibles los seguros de vida y en caso de muerte y mutilación accidentales. Si, durante el período de cobertura continua conforme a COBRA, cambian los beneficios en el Plan para los empleados activos, los mismos cambios se aplicarán a los beneficiarios de COBRA.

Cuándo termina la cobertura conforme a COBRA. La cobertura conforme a COBRA termina normalmente después del período máximo de cobertura mostrado en la tabla de la página 83. Terminará antes del término del período máximo bajo alguna de las siguientes circunstancias:

• Un beneficiario de COBRA deja de realizar los aportes exigidos de COBRA puntualmente.
• Un beneficiario de COBRA se inscribe en Medicare (Parte A, B o ambas) después de la fecha de elección de COBRA u obtiene cobertura en otro plan colectivo que no posee una cláusula de enfermedades preexistentes que afecte la cobertura conforme a COBRA del beneficiario.
• Se extiende la cobertura hasta por 29 meses debido a discapacidad y existe una determinación definitiva de que el beneficiario de COBRA ya no está discapacitado. El beneficiario de COBRA debe notificar al Centro de servicios para afiliados en un plazo de 30 días después de dicha determinación definitiva.

Se le notificará si se cancela COBRA antes de que se cumpla el período original.

No se puede restituir la cobertura continua conforme a COBRA después de que termina por cualquier motivo.

Otra información del Plan de salud que debe saber

• Cesión de beneficios del Plan
• Exención de responsabilidad por la práctica médica
• Privacidad de la información de salud protegida  ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>
• Certificado de Cobertura Acreditable
• Conversión a cobertura individual

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Cesión de beneficios del Plan

No puede ceder o transferir beneficios a nadie más que un proveedor de servicios de salud (lo que se hace llenando un formulario de reclamación, el cual enviará el proveedor de la atención al Plan, o llenando un formulario que proporcionará el Fondo). No se pueden prometer los beneficios que se le deben con el fin de obtener un préstamo.

Los beneficios o pagos cubiertos por el Plan no se pueden ceder ni transferir de otro modo, excepto como lo exige la ley. Los beneficios tampoco están sujetos a reclamación alguno de acreedores o al proceso legal iniciado por un acreedor de alguna persona cubierta, excepto conforme a una orden de manutención infantil médica calificada (QMCSO, por sus siglas en inglés). Una orden de manutención infantil médica calificada es aquella que emite un tribunal u organismo estatal que exige a un empleado que proporcione cobertura en planes de salud colectivos a un hijo.

Una orden de manutención infantil médica calificada es generalmente resultante de un divorcio o separación legal. Siempre que el Centro de servicios para afiliados recibe una orden de manutención infantil médica calificada, el Fondo examina detenidamente su condición de que califica en concordancia con los procedimientos sobre órdenes de manutención infantil médica calificadas adoptados por la Junta y conforme la ley federal. Para obtener más información sobre las órdenes de manutención infantil médica calificadas, u obtener una copia de los procedimientos del Plan sobre éstas sin costo, comuníquese con la Oficina de cumplimiento de contratos en la dirección que aparece en "Información del plan".

Exención de responsabilidad por la práctica médica

Ni el Fondo, la Junta ni sus designados:

• participan en la práctica médica, ni tiene ninguno de ellos el control sobre el diagnóstico, tratamiento, atención o falta de ésta, o sobre servicios de atención de salud que un proveedor de servicios de salud le preste, y

• tendrá responsabilidad alguna por una pérdida o lesión causada a usted por algún proveedor de servicios de salud por razones de negligencia, por no brindar atención o tratamiento u otro.

Privacidad de la información de salud protegida

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La Ley de responsabilidad y transferibilidad del seguro de salud de 1996 (HIPAA, por sus siglas en inglés) es una ley federal que impone ciertas obligaciones de confidencialidad y seguridad al Fondo respecto de los registros médicos y de otra información de salud que lo individualice usada o divulgada por el Fondo. La HIPAA también le otorga derechos respecto de su información de salud, lo que incluye algunos derechos para recibir copias de dicha información sobre usted, que el Fondo guarde, y para saber cómo puede usarse su información de salud. Una descripción completa de cómo usa el Fondo su información de salud, y de sus otros derechos conforme a las reglas de privacidad de la HIPAA, está disponible en el "Aviso de prácticas de privacidad" del Fondo que se distribuye a todos los participantes mencionados. Cualquier persona puede solicitar una copia adicional de este aviso comunicándose con la Oficina de cumplimiento de contratos en la dirección que aparece en "Información del plan".

En abril de 2003, la Junta de fideicomiso del Fondo adoptó parte del lenguaje sobre privacidad y seguridad que usa la HIPAA, lo que exige que la Junta de fideicomiso, en su función de patrocinador del Plan para el Fondo, mantenga la privacidad y seguridad de su información de salud. Puede dirigir cualquier pregunta sobre la HIPAA a la Oficina de cumplimiento de contratos en la dirección que aparece en "Información del plan".

Certificado de Cobertura Acreditable

Si pierde la cobertura médica, el Fondo le enviará un Certificado de Codertura Acreditable sin costo que indica cuánto tiempo tuvo cobertura en este Plan. Este certificado le permite recibir crédito para cualquier exclusión por afecciones preexistentes en un nuevo plan colectivo o póliza de seguros.

Este certificado está disponible si lo solicita al comunicarse con Servicios para afiliados en cualquier momento mientras tenga cobertura en el Plan y hasta 24 meses después de que cese la cobertura.

Tenga en cuenta que en cualquier caso también se le proporcionará en forma automática un Certificado de Cobertura Acreditable del Fondo y de Empire cuando pierda la cobertura en el Plan, cuando tenga derecho a elegir cobertura continua a COBRA o cuando cese éste última.

Conversión a cobertura individual

Seguro de vida. Después de que termine su seguro de vida colectivo cubierto por el Plan, puede convertirlo a una póliza de seguro de vida individual, siempre que solicite la conversión de cobertura en un plazo de:

• 31 días a partir de la fecha en que terminaron los beneficios, o 
• 45 días a partir de la fecha en que se dio aviso, si éste se da en más de 15 días, o menos de 90 días después de la fecha en que hayan terminado los beneficios. (Este período es separado y aparte de lo dispuesto en el Plan sobre COBRA.)

Sólo puede convertir su cobertura colectiva a una póliza Whole Life, Universal Life o de plazo de un año no renovable. El monto convertido a una póliza individual no puede exceder los $10,000 que tenía en el plan colectivo. Su póliza individual entrará en vigencia 61 días después de que termine su cobertura. No obstante, la protección del seguro de vida colectivo sigue estando vigente durante el período de aplicación citado anteriormente, sin importar que haya ejercido la opción de conversión. Comuníquese con MetLife para obtener información sobre la conversión de su seguro de vida.

Todos los demás beneficios del Plan. No puede convertir a cobertura individual los beneficios hospitalarios, médicos, de medicamentos con receta, del EAP, de atención dental, de cuidado de la vista, o del seguro en caso de muerte y mutilación accidentales.

Información general

• Aportes de los empleadores
• Cómo se pueden reducir, retrasar o perder los beneficios   ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>
• Cumplimiento de las leyes federales
• Modificación o cancelación de un plan
• Administración del plan
• Declaración de derechos según la Ley de Seguridad de los Ingresos Jubilatorios de los Empleados de 1974, con sus modificaciones

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Aportes de los empleadores

El Plan recibe aportes en conformidad con los acuerdos colectivos de trabajo entre Realty Advisory Board on Labor Relations, Inc., o varios empleadores independientes, y su unión. Estos acuerdos colectivos de trabajo estipulan que los empleadores aporten al Fondo en nombre de cada empleado cubierto. Los empleadores que han suscrito estos acuerdos colectivos de trabajo también pueden participar en el Fondo en nombre de empleados que no son parte del acuerdo colectivo de trabajo, si es aprobado por los Agentes fiduciarios, firmando un acuerdo de participación.

La Oficina de cumplimiento de contratos le puede proporcionar, cuando lo solicite por escrito, la información de si un empleador en particular está aportando al Fondo en nombre de los participantes que trabajan bajo un acuerdo colectivo de trabajo o un acuerdo de participación, y si es así, el Plan en el que aporta el empleador.

Cómo se pueden reducir, retrasar o perder los beneficios

     ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>

Existen ciertas situaciones en las que se pueden reducir, retrasar o perder los beneficios. La mayoría de estas circunstancias se explican en este folleto, pero el pago de beneficios también se puede ver afectado si usted, su beneficiario o su proveedor de servicios, según corresponda, no:

• presenta un reclamo de beneficios en forma adecuadau oportuna;

• entrega la información exigida para completar o verificar un reclamo;

• tiene una dirección actualizada en los archivos del Centro de servicios para afiliados.

También debe tener en cuenta que los beneficios del Plan no se
pagan a dependientes inscritos que se vuelvan inelegibles debido a la edad, matrimonio, divorcio o separación legal (a menos que elijan y paguen por los beneficios conforme a COBRA, como se describe en "Cobertura de salud colectiva continuada").

Si el Plan paga equivocadamente más que el monto para el que es elegible o paga beneficios que no están autorizados por éste, el Fondo puede recurrir a los recursos permitidos por la ley para recuperar los beneficios que pagó por error. (consulte también "Pagos en exceso" y "Subrogación").

Cumplimiento de las leyes federales

El Plan está regido por los reglamentos y las normas del Servicio de Impuestos Internos, el Departamento del Trabajo y la ley tributaria vigente. Siempre se deberá interpretar el Plan de manera que se cumplan estos reglamentos, normas y leyes. Generalmente, la ley federal tiene prioridad sobre la ley estatal.

Modificación o cancelación de un plan

La Junta pretende mantener el Plan de forma indefinida, pero se reserva el derecho a modificarlo o cancelarlo a su absoluta discreción. Si el Plan es cancelado o modificado de alguna forma, esto no afectará su derecho a recibir el reembolso por los gastos elegibles en los que haya incurrido antes de la cancelación o modificación.

Si se cancela totalmente el Plan, los activos de éste se aplicarán para proporcionar beneficios de acuerdo con las disposiciones correspondientes del Convenio de fideicomiso y la ley federal.

Tenga en cuenta que los beneficios proporcionados por el Plan no son adquiridos. Esto se cumple tanto para los jubilados como para los empleados activos. Por lo tanto, la Junta puede cancelar o modificar los beneficios en cualquier momento a su absoluta discreción.

Administración del plan

El Plan es lo que la ley llama un programa de beneficios de "salud y bienestar". Los beneficios se proporcionan a partir de los activos del Fondo. Esos activos se acumulan conforme a las disposiciones del Convenio de fideicomiso y se mantienen en el Fondo de fideicomiso con el propósito de proporcionar beneficios a los participantes cubiertos y a sus dependientes, y de costear los gastos administrativos razonables.

El Plan es administrado por la Junta de fideicomiso. La Junta rige este Plan de acuerdo a un Convenio y declaración de fideicomiso. La Junta o sus designados debidamente autorizados tienen el derecho, facultad y autoridad exclusivos, a su absoluta discreción, para administrar, aplicar e interpretar el Plan establecido según este Convenio de fideicomiso y para decidir todos los asuntos que surjan en relación con la operación o administración del Plan establecido según el fideicomiso. Sin limitar la generalidad de lo anterior, la Junta y/o sus designados debidamente autorizados, incluido el Comité de Apelaciones con respecto a las apelaciones de reclamaciones de beneficios, tendrán toda la autoridad a su absoluta discreción para:

• tomar todas las medidas y decisiones con respecto a la elegibilidad para el Plan y el monto de los beneficios pagaderos por el mismo;

• formular, interpretar y aplicar los reglamentos y políticas necesarias para administrar el Plan de acuerdo con los términos del Plan;

• decidir todos los asuntos, incluidos los asuntos legales o de hecho, relativos al cálculo y pago de beneficios del Plan;

• resolver o aclarar cualquier ambigüedad, inconsistencia y omisión que surjan con respecto al Plan, como se describe en esta SPD, el acuerdo de fideicomiso u otros documentos del Plan;

• procesar y aprobar o rechazar los reclamos de beneficios y las reglas sobre exclusiones de beneficios, y

• determinar el nivel de prueba requerido en cada caso.

Todas las determinaciones e interpretaciones hechas por la Junta y/o sus designados debidamente autorizados serán finales y obligatorias para todos los participantes, dependientes elegibles, beneficiarios y cualquier otra persona que reclame beneficios del Plan.

La Junta ha delegado ciertas funciones administrativas y operacionales al personal del Fondo, a otras organizaciones y al Comité de Apelaciones. La mayoría de sus preguntas sobre los problemas diarios pueden ser respondidas por el personal del Centro de servicios para afiliados. Si desea comunicarse con la Junta, escriba a:

Board of Trustees
Building Service 32BJ Health Fund
101 Avenue of the Americas
New York, NY 10013-1991

Declaración de derechos según la Ley de Seguridad de los Ingresos Jubilatorios de los Empleados de 1974, con sus modificaciones

Como participante del Building Service 32BJ Health Fund, tiene ciertos derechos y protecciones según la Ley de seguridad de los ingresos jubilatorios de los empleados de 1974 (Employee Retirement Income Security Act, ERISA). ERISA establece que todos los participantes del Plan tendrán derecho a:

• Examinar sin costo, en la Oficina de cumplimiento de contratos, todos los documentos que rigen el Plan, incluidos los contratos de seguros, los acuerdos colectivos de trabajo, los acuerdos de participación y el último informe anual (Formulario serie 5500) presentado por el Plan ante el Departamento del Trabajo de los Estados Unidos y disponible en el salón de información de la Administración de Beneficios de Pensión y Bienestar ("EBSA", por sus siglas en inglés).

• Obtener, mediante solicitud por escrito a la Oficina de cumplimiento de contratos, copias de los documentos que rigen la operación del Plan, incluidos los contratos de seguros, los acuerdos colectivos de trabajo, los acuerdos de participación y el último informe anual (Formulario serie 5500), así como la Descripción abreviada del Plan actualizada.

• Recibir un resumen del informe financiero anual del Plan. La ley exige que la Junta proporcione a cada participante una copia de este resumen del informe anual.

• Continuar la cobertura de salud colectiva. Puede continuar recibiendo la cobertura de salud colectiva por cuenta propia, de su cónyuge o dependientes si existe una pérdida de cobertura en el Plan como resultado de un evento que califica. Es posible que usted o sus dependientes paguen por dicha cobertura. Consulte "Cobertura de salud colectiva continuada" para obtener información sobre COBRA. Si usted cambia los planes médicos y desea que se cubra una enfermedad preexistente, necesitará un Certificado de Cobertura Acreditable. Puede obtenerlo sin costo en su plan de salud colectivo o compañía de seguros de salud cuando pierda la cobertura, cuando empiece a tener derecho de elegir la cobertura continua conforme a COBRA, cuando cese su cobertura continua conforme a COBRA, si la solicitó antes de perder la cobertura o si la solicitó hasta 24 meses después de perderla. Sin el comprobante de cobertura acreditable, puede que esté sujeto a la exclusión de enfermedades preexistentes durante 12 meses (18 meses para los inscritos tardíamente) después de la fecha de su inscripción en su nueva cobertura.

Además de establecer los derechos que tienen los participantes del Plan, ERISA impone obligaciones a las personas responsables de la operación del Plan. Las personas que administran su Plan, denominados "agentes fiduciarios" del plan, tienen el deber de actuar prudentemente cuidando sus intereses y los intereses de los demás participantes y beneficiarios del Plan. Ninguna persona, incluyendo su empleador, su Unión o cualquier otra persona, puede despedirlo o discriminarlo para impedir que obtenga un beneficio de bienestar o ejerza los derechos según ERISA.

Si se rechaza o se ignora su reclamación de un beneficio, de forma total o parcial, tiene derecho a conocer el motivo, a obtener sin costo copias de los documentos relacionados con la decisión y a apelar a cualquier rechazo dentro de ciertos plazos.

Según ERISA, puede hacer valer los derechos enunciados anteriormente tomando ciertas medidas. Por ejemplo, si solicita una copia de los documentos del Plan o del último informe anual de éste y no los recibe dentro de 30 días, puede presentar una demanda ante un tribunal federal. En dicho caso, el tribunal puede exigirle al administrador del Plan que le proporcione los materiales y le pague un máximo de $110 diarios hasta que los reciba, a menos que éstos no se hayan enviado por razones ajenas al administrador.

Si se rechaza o se ignora su reclamación de beneficios, ya sea en forma total o parcial, puede presentar una demanda en un tribunal estatal o federal después de agotar el proceso de apelación del Plan. Si los fiduciarios del Fondo hacen uso indebido del dinero del Fondo o si sufre algún tipo de discriminación por ejercer sus derechos, puede pedir ayuda al Departamento del Trabajo de Estados Unidos o presentar una demanda ante un tribunal federal. No puede presentar una demanda hasta que haya seguido los procedimientos de apelación descritos en "Apelación de reclamos rechazados". El tribunal decidirá quién pagará los costos judiciales y los honorarios legales. Si obtiene un fallo favorable, el tribunal puede ordenarle a la persona demandada que pague dichos costos y honorarios. Si el fallo es desfavorable, el tribunal puede ordenarle a usted que pague estos costos y honorarios si, por ejemplo, se considera que su reclamación no es seria.

Si tiene preguntas sobre su Plan, comuníquese con el administrador del Plan. Si tiene alguna pregunta sobre esta declaración o sus derechos según ERISA, o si necesita asistencia para obtener documentos del administrador del Plan, debe comunicarse con la oficina más cercana de la EBSA del Departamento del Trabajo de Estados Unidos que aparezca en su directorio telefónico o con:

Division of Technical Assistance and Inquiries
Employee Benefits Security Administration (EBSA)
U.S. Department of Labor
200 Constitution Avenue N.W.
Washington, DC 20210

También puede obtener algunas publicaciones sobre sus derechos y deberes según ERISA llamando a la línea directa de publicaciones de la Administración de Beneficios de Pensión y Bienestar (EBSA) o visitando el sitio Web del Departamento del Trabajo: http://www.dol.gov.

Información del plan

Esta Descripción abreviada del Plan es el documento formal del plan para el Tri-State Plan of the Health Fund.

Nombre del plan: Building Service 32 BJ Health Fund

Número de identificación del empleador: 13 -2928869

Número del plan: 5 01

Año del plan: del 1 de julio al 3 0 de junio

Tipo de plan: Plan de bienestarn

Financiamiento de los beneficios y tipo de administración

Autofinanciado, excepto el EAP, que es financiado por MHN y los beneficios del seguro de vida y del seguro en caso de muerte y mutilación accidentales. Todos los aportes al Fondo de fideicomiso son realizados por los empleadores contribuyentes al Plan conforme a sus acuerdos por escrito. Los beneficios son administrados por las organizaciones enumeradas en "Información de contacto".

Patrocinador y administrador del plan

El Plan es administrado por una Junta de fideicomiso conjunta compuesta por los Agentes fiduciarios de la Unión y del empleador. La oficina de la Junta se puede contactar en:

Board of Trustees
Building Service 32BJ Health Fund
101 Avenue of the Americas
New York, NY 10013-1991

Empleadores participantes

La Oficina de cumplimiento de contratos le proporcionará, cuando lo solicite por escrito, la información de si un empleador en particular está aportando al Plan en nombre de los empleados que trabajan bajo un acuerdo por escrito así como de la dirección de dicho empleador. Además, se puede obtener una lista completa de los empleadores y uniones que patrocinan el Plan cuando lo solicite por escrito a la Oficina de cumplimiento de contratos, la cual está a disposición para su consulta en dicha oficina.

Para comunicarse con la Oficina de cumplimiento de contratos escriba a:

Compliance Offece
Building Service 32BJ Benefet Funds
101 Avenue of the Americas
New York, NY 10013-1991

Para comunicarse con el Health Fund (Fondo de Salud) llame al:

1-800-551-32BJ

o escriba a:

Building Service 32BJ Health Fund
101 Avenue of the Americas
New York, NY 10013-1991

Agente encargado de la notificación del proceso legal

La Junta ha sido designada como agente para entregar la notificación del proceso legal. La notificación del proceso legal. La notificacion del proceso legal se puede efectuar en la Oficina de cumplimiento de contratos o de los agentes fiduciarios individuales. Para controversias que surjan a partir de la parte del Plan asegurada por MetLife, la notificación del proceso legal se puede entregar a MetLife en sus oficinas locales o al funcionario de fiscalización del Departamento de Seguros del estado en el que reside. Para controversias que surjan a partir de la parte del Plan asegurada por MHN, la notificación del proceso legal se puede entregar al MHN, 1600 Los Gamos Drive, Suite 300, San Rafael, CA 94903-1807.

Glosario

Camioneta (ambulette) es el transporte terrestre desde o hacia un establecimiento médico certificado. Esto se cubre sólo como un gasto de cuidados de salud en el hogar, lo que significa que necesita ser elegible para cuidados de salud en el hogar para recibir cobertura para la camioneta.

Copago es la tarifa fija en dólares que paga por visitas al consultorio y algunos servicios cubiertos cuando se atiende con proveedores de la red. El Plan paga luego el 100% de los gastos cubiertos restantes.

Coseguro es el 50% que paga por gastos médicos elegibles fuera de la red para los beneficios médicos y hospitalarios; o el 20% o 50% que usted paga por los gastos elegibles del plan dental.

De la red se refiere a lo mismo que dentro de la red.

Deducible es el monto en dólares que debe pagar cada años antes de que los beneficios sean pagaderos para los servicios cubiertos fuera de la red.

Dentro de la red se refiere a los beneficios por servicios cubiertos prestados por proveedores que tienen contrato con el Fondo, Empire, MHN, Medco o con cualquier otro administrador con contrato con el Fondo para prestar servicios y suministros a una tasa negociada previamente. Los servicios prestados deben estar dentro del ámbito de las certificaciones profesionales individuales.

EAP es el Programa de Asistencia para los Empleados (Employee Assistance Program) e incluye beneficios para tratamiento de salud del comportamiento y de abuso de sustancias.

Emergencia es un estado cuyos síntomas son tan graves que alguien que no es médico (pero que tiene un conocimiento promedio sobre salud y medicina) podría esperar razonablemente que, sin atención médica inmediata, sucediera lo siguiente:

• la salud del paciente podría exponerse a un grave riesgo;
• habría graves problemas en las funciones corporales del paciente, sus órganos o partes del cuerpo;
• habría una desfiguración grave, o
• el paciente o quienes lo rodean podrían exponerse a un grave riesgo, en caso de una emergencia.

Dolores de pecho agudos, sangrado abundante y convulsiones son ejemplos de estados de emergencia.

Empleador contribuyente (o "empleador") es la persona, empresa u otra entidad que da empleo, que firmó un acuerdo colectivo de trabajo o acuerdo de participación con la unión o fideicomiso, y el acuerdo exige aportes al Health Fund (Fondo de Salud) para trabajar en el empleo cubierto.

Empleo cubierto es el trabajo dentro de una clasificación para el cual se exige que su empleador haga aportes al Fondo.

Fuera de la red se refiere a un proveedor que es un médico, otro proveedor profesional, o un equipo médico duradero, un proveedor de cuidados de salud en el hogar o de infusión en el hogar que no es parte de la red del Plan y que presta servicios médicos/hospitalarios, de cuidado de la vista, atención dental o de salud del comportamiento.fuera de la red son aquellos que se pagan para servicios cubiertos que prestan proveedores fuera de la red. (Bajo el Plan médico/hospitalario, esto no se aplica a los afiliados y sus familias que están cubiertos por EPO, que no tienen beneficios fuera de la red, según se explica en "Programa de Asistencia para los Empleados (EAP)").

Médicamente necesario, según lo determine la compañía de seguros que corresponda o el Fondo, se refiere a los servicios, suministros o equipos que satisfacen todos los criterios siguientes:

• los proporciona un médico, hospital u otro proveedor de servicios de salud
• corresponden a los síntomas o el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad o lesión; o son de naturaleza preventiva, tales como exámenes físicos anuales, control ginecológico, control pediátrico y vacunas, y el Plan especifica que están cubiertos;
• no son experimentales, excepto que se especifique lo contrario en este folleto;
• cumplen las normas de la buena práctica médica;
• cumplen los requisitos de idoneidad establecidos según las pautas de política médica de Empire BlueCross BlueShield;
• debe ser el nivel de atención o suministro más adecuado que se pueda proporcionar de forma segura al paciente;
• no se realizan únicamente para comodidad del paciente, la familia o el proveedor, y
• no son principalmente de custodia.

El hecho de que un proveedor de la red haya recetado, recomendado o aprobado un servicio, suministro o equipo no lo vuelve, de por sí, médicamente necesario.

Para efectos del EAP, lo médicamente necesario está sujeto a condiciones adicionales. Consulte "Sobre las redes de Empire" para obtener más información.

Médico es un proveedor certificado y calificado (M.D., D.O., D.C., o D.P.M.) que está autorizado para practicar la medicina, realizar cirugías y recetar medicamentos conforme a las leyes del estado o jurisdicción donde se prestan los servicios, que actúa dentro del ámbito de su certificación y no es el paciente o el padre, la madre, el cónyuge, los hermanos (biológicos o por matrimonio) o hijo del paciente.

Monto permitido es el máximo que el Fondo pagará por un servicio cubierto. Cuando se atiende dentro de la red, el monto permitido está basado en un acuerdo con el proveedor. Cuando se atiende fuera de la red, el monto permitido está basado en la tasa de pago del Fondo de los costos permitidos a un proveedor de la red.

Proveedor participante es aquél que aceptó proporcionar servicios, tratamiento y suministros a una tasa negociada previamente según los planes dentales, de cuidado de la vista y de medicamentos con receta.

Servicios cubiertos son los servicios para los cuales el Fondo proporciona beneficios según los términos del Plan.

Trastorno mental es un estado mental o nervioso que cumple todas las condiciones siguientes:

• es un síndrome o patrón psicológico o del comportamiento clínicamente significativo,
• está asociado con un síntoma doloroso, como la angustia,
• incapacita al paciente para desempeñarse en una o más actividades principales diarias, y
• es una afección indicada como trastorno en el Eje I (se excluyen los códigos V) en la edición más reciente del Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (American Psychiatric Association).

TRI-CARE (anteriormente CHAMPUS) es el programa de servicios de salud y apoyo para el personal del ejército de los EE.UU. en servicio activo, retirados y sus familias.

Notas

1   Hospital/establecimiento es un establecimiento general plenamente certificado de atención aguda que posee todo lo siguiente en las instalaciones de su propiedad:

• una amplia gama de los principales servicios quirúrgicos, médicos, terapéuticos y diagnósticos disponibles en todo momento para tratar casi todas las enfermedades, accidentes y emergencias;

• un servicio de enfermería las 24 horas que cuenta con enfermeras diplomadas que se encuentran de turno y están presentes en el hospital en todo momento;

• una sala de operaciones con todo su personal que sea adecuada para cirugías de mayor magnitud, junto con un servicio y equipo de anestesia (el hospital debe realizar cirugías de mayor magnitud con la frecuencia suficiente como para mantener un alto nivel de experiencia respecto a dicho tipo de cirugía para asegurar una atención de calidad);

• personal de emergencias designado y un "carro de parada" para tratar paros cardíacos y otras emergencias médicas;

• instalaciones de radiología diagnóstica;

• un laboratorio patológico; y

• un personal médico organizado o médicos certificados.

Para los servicios de embarazo y parto, la definición de "hospital" incluye cualquier centro de maternidad que posea un acuerdo de participación con Empire o, para los participantes de la EPO, otro plan de BlueCross y/o BlueShield.

Para efectos de la fisioterapia, la definición de "hospital" puede incluir un establecimiento de rehabilitación aprobado por Empire o que participe con Empire o, para los participantes de la EPO, otro plan de BlueCross y/o BlueShield distinto al que se especificó anteriormente.

Para el tratamiento de la diálisis renal, el cual tiene cobertura dentro de la red sólo para tratamientos iniciados después del 5 de abril de 2007, un establecimiento en el estado de Nueva York califica para beneficios dentro de la red si éste cuenta con un certificado de funcionamiento emitido por el Departamento de Salud de Nueva York y participa con Empire o con otro plan de BlueCross y/o BlueShield. En otros estados, el establecimiento debe participar con otro plan de BlueCross y/o BlueShield y estar certificado por el estado mediante criterios similares a los de Nueva York.

Para algunos beneficios especificados, la definición de "hospital" o "establecimiento" puede incluir un hospital, el departamento o establecimiento de un hospital que posea un acuerdo especial con Empire.

Empire no reconoce como hospitales: a los hogares e instituciones de enfermería o convalecencia; establecimientos de rehabilitación (excepto como se indicó anteriormente), instituciones orientadas principalmente al reposo o a la tercera edad, spas, sanatorios, enfermerías en escuelas, universidades o campamentos; y cualquier institución que principalmente se dedique al tratamiento de la adicción a las drogas, el alcoholismo o a la atención del comportamiento.

2   Cirugía ambulatoria includes incluye a las instalaciones quirúrgicas de los hospitales, los cirujanos y los asistentes quirúrgicos; la quimioterapia y la radioterapia, lo que incluye medicamentos, dentro de un departamento ambulatorio de un hospital, consultorio de un médicos o establecimiento (los medicamentos que forman parte de un tratamiento hospitalario ambulatorio están cubiertos si los receta el hospital y se surten en la farmacia del hospital). La cirugía ambulatoria (que incluye los procedimientos diagnósticos invasivos) es aquella que no requiere una hospitalización nocturna y:

• se realiza en un establecimiento ambulatorio u hospitalario de cirugía ambulatoria;
• requiere el uso de salas quirurgicas y de recuperación postoperatoria;
• no requiere una admisión de hospitalización, y
• justificaría una admisión de hospitalización si no existiera un programa de cirugía ambulatoria.

3    El tratamiento de diálisis renal (que incluye hemodiálisis y diálisis peritoneal)
tiene cobertura dentro de la red en los siguientes entornos hasta que Medicare se convierta en el plan principal para la diálisis de la enfermedad renal en etapa terminal (que ocurre después de 30 meses):

• en el hogar, cuando la proporcione, supervise y coordine un médico y el paciente se haya registrado en un centro de la red aprobado para el tratamiento de la enfermedad renal (no se cubre: la ayuda profesional para realizar la diálisis y cualquier arreglo eléctrico, de mobiliario, plomería u otro que se necesite en el hogar para permitir el tratamiento de diálisis en el hogar); o

• en un hospital de la red o un  independiente fuera de la red.

4    Centro de enfermería especializada es una institución certificada (o una sede de un hospital) que participa principalmente en proporcionar atención continua de enfermería y servicios relacionados a pacientes que necesitan atención médica, de enfermería o servicios de rehabilitación. Los centros de enfermería especializada son útiles si no se necesita el nivel de atención que brinda un hospital, pero no se está en condiciones como para recuperarse en el hogar. El Plan cubre la estadía en un centro especializado de enfermería, hasta por 60 días por persona al año. Sin embargo, debe usar un establecimiento dentro de la red y su médico debe proporcionar una derivación y un plan de tratamiento por escrito, una estimación de la duración de la estadía y una explicación de los servicios que necesita y los beneficios esperados de la atención. Se debe proporcionar la atención bajo la supervisión directa de un médico, enfermera, fisioterapeuta u otro profesional de la salud.

5    La atención a pacientes con enfermedades terminales está orientada a pacientes con diagnóstico de una enfermedad terminal (es decir, tienen una esperanza de vida de seis meses o menos). Sólo se cubren completamente hasta 210 días de atención a pacientes con enfermedades terminales dentro de la red , es decir, no existen beneficios de este tipo fuera de la red. El Plan cubre servicios de atención a pacientes con enfermedades terminales cuando el médico del paciente certifica que éste tiene una enfermedad terminal y dicha atención se brinda en una organización de la especialidad certificada por el estado en que se ubica ésta. Los servicios de atención a pacientes con enfermedades terminales incluyen:

• hasta 12 horas al día de atención de enfermería intermitente por parte de una enfermera diplomada o una enfermera auxiliar diplomada;

• atención médica por parte del médico;

• medicamentos recetados por el médico del paciente que no sean experimentales y cuyo su uso esté aprobado por el directorio de medicamentos "Physicians' Desk Reference" más reciente;

• medicamentos aprobados;

• fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla y respiratoria, de ser necesario;

• análisis, radiografías, quimioterapia y radioterapia;

• servicios sociales y de orientación para la familia del paciente, lo que incluye visitas de orientación por duelo hasta por un año después de la muerte del paciente (si es elegible);

• médicamente necesario entre el hogar y el hospital o el centro;

• suministros médicos y arriendo de equipo médico duradero;

• y hasta 14 horas de atención de descanso a la semana.

6    Cuidados de salud en el hogar significa servicios y suministros que incluyen los cuidados de una enfermera diplomada o enfermera auxiliar diplomada y los servicios de trabajadores de cuidados en el hogar. El Plan cubre hasta 200 visitas de cuidados de salud en el hogar por persona al año (dentro de la red y fuera de la red combinado), siempre que su médico certifique que esos cuidados de salud en el hogar son médicamente necesario y apruebe un plan de tratamiento por escrito. Hasta cuatro horas de cuidados por parte de una enfermera, un trabajador de cuidados en el hogar o un fisioterapeuta se cuentan como una sola visita de cuidados de salud en el hogar. Los beneficios son pagaderos hasta por tres visitas al día. Los servicios de cuidados de salud en el hogar incluyen:

• cuidado de enfermería a tiempo parcial por parte de una enfermera o
  enfermera auxiliar;

• servicios de trabajadores de cuidados en el hogar a tiempo parcial;

• terapia del habla, terapia ocupacional o fisioterapia de restauración;

• medicamentos, equipo y suministros médicos recetados por un médico;

• exámenes de laboratorio, y 

• camioneta (ambulette) cuando sean coordinados por el Departamento de Servicios de Salud del Fondo.

Si usa una agencia de cuidados de salud en el hogar de la red de Empire Direct POS, la agencia es responsable por llamar a Servicios de Salud para precertificar. Si reside fuera del área operativa de Direct POS (Pagína) y se atiende con un agencia de cuidado de salud en el hogar participante de la PPO local de BlueCross BlueShield, deberá asegurarse de que la agencia de cuidado de salud en el hogar llame al Departamento de servicios de salud precertificar. Si usa una agencia de cuidados de salud en el hogar fuera de la red, usted es responsable de llamar; de lo contrario se aplicará una multa de precertificación.

7    La terapia de infusión en el hogar, un servicio a veces proporcionado durante las visitas de cuidados de salud en el hogar, está disponible sólo dentro de la red. El proveedor de la red debe precertificar llamando al Programa de Servicios de Salud. Una red Empire Direct POS o un proveedor de infusión en el hogar no pueden cobrarle por los servicios cubiertos. Si recibe una cuenta de uno de estos proveedores, comuníquese con el Centro de servicios para afiliados.

8    Los beneficios de tratamiento en la sala de emergencia están limitados a la visita inicial para atención de emergencia. Un proveedor de la red (no una sala de emergencia de un hospital participante) debe proporcionar toda la atención de control para que reciba el máximo de beneficios. También debe recordar comunicarse con el Programa de Servicios de Salud en un plazo de 48 horas después de una admisión de emergencia en el hospital, según lo descrito en la página , para precertificar cualquier hospitalización continua. Si tiene una emergencia fuera del área operativa de Empire Direct POS (consulte la Pagína), muestre su tarjeta de identificación de Empire en la sala de emergencia. Si el hospital participa en otro programa BlueCross o BlueShield, su reclamación será procesado por el plan local de BlueCross. Si no es un hospital participante, tendrá que presentar un reclamo para que le reembolsen los
gastos elegibles.

9    Los servicios de ambulancia (por tierra o aire) están cubiertos en una emergencia y en otras situaciones cuando son médicamente adecuados (como llevar al paciente a su hogar cuando tenga una fractura importante o necesite oxígeno durante el viaje a su hogar). Los servicios de ambulancia aérea, que requieren precertificación, están cubiertos sólo como último recurso (como cuando necesita ir a un hospital distante porque el hospital más cercano al que puede llegar en una ambulancia por tierra no puede ayudarlo o cuando usar transporte por tierra impone una amenaza inmediata para su salud).

     ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>

10    Las segundas opiniones para cirugía están cubiertas por el Plan. Cuando procure una segunda opinión de un proveedor participante, será responsable sólo del copago correspondiente. Cuando busque una segunda opinión de un proveedor no participante, será responsable de cualquier deducible y coseguros requeridos en el Plan así como de cargos que excedan el monto permititdo del Plan.

11    La cobertura de diabetes incluye información sobre dieta, control y suministros (como monitores de nivel de glucosa en la sangre, tiras para análisis y jeringas) recetados por un proveedor autorizado.

12    La atención preventiva conforme al Plan incluye exámenes médicos de rutina, sujetos a los límites de la página. Los gastos elegibles incluyen radiografías, análisis de laboratorio y otros relacionados con el examen y los materiales para vacunas contra enfermedades infecciosas. Los adultos tienen cobertura para vacunas si son médicamente necesario

13    El control pediátrico cubre las visitas a un pediatra, médico de familia, enfermera o enfermera practicante. Los controles regulares pueden incluir un examen médico, revisión de antecedentes médicos, evaluación del desarrollo, orientación sobre el desarrollo normal en la infancia y análisis de laboratorio. Los exámenes se pueden realizar en el consultorio o en un laboratorio en un plazo de cinco días desde la visita al consultorio del médico. El número de visitas de control pediátrico cubiertas por año depende de la edad de su hijo, tal como indica la tabla de la página 26. Las vacunas cubiertas incluyen: Difteria, tétano y tos ferina (DtaP), hepatitis B, Haemophilus influenza Tipo B (Hib), neumococo (Pcv), poliomielitis (IPV), sarampión, paperas y rubéola (MMR), varicela, tétano y difteria (Td), hepatitis A e influenza para ciertos pacientes, otras vacunas según lo determine la Academia Americana de Pediatría (American Academy of Pediatrics), la Superintendencia de Seguros y el Comisionado de Salud en el estado de Nueva York o en el estado donde viva su hijo.

14    Los servicios de una enfermera-partera certificada están cubiertos si ésta está afiliada a un establecimiento certificado, o ejerce en conjunto con éste, y se prestan los servicios bajo una dirección médica calificada.

15    La fisioterapia está cubierta hasta por 30 días con hospitalización cubierta por persona al año (tanto dentro de la red como fuera de la red). La fisioterapia, la medicina física y los servicios de rehabilitación, o una combinación de éstos, están cubiertos siempre que el tratamiento sea recetado por su médico y diseñado para mejorar o restituir el funcionamiento físico dentro de un período razonable de tiempo. Si recibe terapia con hospitalización, ésta debe ser a corto plazo. Las terapias ocupacional, del habla y de la vista están cubiertas si son recetadas por su médico y proporcionadas por un terapeuta certificado (ocupacional, del habla o la vista, si corresponde) en su hogar, en el consultorio de un terapeuta o en un establecimiento ambulatorio aprobado.

Están cubiertas hasta 30 visitas ambulatorias por año para fisioterapia. La terapia del habla, de la vista y ocupacional en conjunto están cubiertas para hasta 30 visitas por año. Debe recibir cualquiera de dichos servicios a través de un proveedor de la red en el hogar, consultorio o departamento ambulatorio de un establecimiento de la red. Para la fisioterapia ambulatoria, debe precertificar desde la primera visita.

16    Equipo médico duradero y suministros médicos se refiere a comprar, arrendar y/o reparar prótesis (como extremidades artificiales), aparatos ortopédicos y otros equipos y suministros médicos duraderos, pero generalmente debe hacerlo dentro de la red. La única excepción son los glucómetros y suministros médicos desechables, como jeringas, los cuales están cubiertos hasta el monto permitido sin importar si los obtiene de un proveedor dentro de la red o fuera de la red. Además de los artículos mencionados anteriormente, el Plan cubre:

• Prótesis / aparatos ortopédicos y equipo médico duradero de proveedores de la red, cuando sean recetados por un médico y estén aprobados por el Programa de Servicios de Salud, lo que incluye:
   
  – brazos, piernas, ojos, orejas, nariz y laringe artificiales y prótesis de seno externas;
  – dispositivos de apoyo esenciales para el uso de una extremidad artificial;
  – aparatos ortopédicos correctivos;
  – sillas de ruedas, camas tipo hospital, equipo de oxígeno, monitores de apnea del sueño;
  – reemplazo de equipo médico cubierto debido al uso, daño, crecimiento o cambio en las necesidades del paciente, cuando lo ordene un médico;
  – costos razonables de reparación y mantenimiento de equipo médico cubierto.

El proveedor de la red debe precertificar el arriendo o la compra de equipo médico duradero. Además, el Plan cubrirá el costo de comprar un equipo cuando se espera que el precio de compra sea menos costoso que el arriendo a largo plazo o cuando el artículo no esté disponible para arriendo.

17    Los suplementos nutricionales incluyen fórmulas enterales, las cuales están cubiertas si el paciente tiene un pedido por escrito de un médico que señale que la fórmula es médicamente necesario y efectiva, y que sin ella el paciente se desnutriría, sufriría trastornos físicos graves o moriría. Los productos alimenticios sólidos modificados estarán cubiertos para el tratamiento de algunas enfermedades hereditarias si el paciente tiene un pedido por escrito de un médico.

18    Los cirgugía cosmética se considerará médicamente no necesario a menos que se necesite por lesión, sea para la reconstrucción de los senos después de una cirugía contra el cáncer o sea necesaria para disminuir una enfermedad deformante o una deformidad que se produzca por una anomalía congénita o esté directamente relacionada con ella. Para este propósito, el tratamiento cosmético incluye cualquier procedimiento que se indique para mejorar la apariencia del paciente y no promueva de forma significativa el funcionamiento adecuado del cuerpo o prevenga o trate una enfermedad.

19    Experimental o "de investigación" se refiere a un tratamiento que, por un diagnóstico o tratamiento en particular de la enfermedad de la persona inscrita, no sea de beneficio probado y no esté reconocido en general por la comunidad médica (como refleja el material publicado). La aprobación gubernamental de un tratamiento o tecnología específica no prueba necesariamente que es adecuado o eficaz para un diagnóstico o tratamiento en particular para la enfermedad de una persona inscrita. Un administrador de reclamos puede exigir que se cumplan algunos o todos los criterios que se mencionan a continuación para determinar si una tecnología, tratamiento, procedimiento, producto biológico, dispositivo médico o medicamento es experimental, está en investigación, es obsoleto o poco eficaz:

• Existe la aprobación de mercado definitiva por parte de la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) de EE.UU. para la enfermedad o diagnóstico específico del paciente, excepto para algunos medicamentos recetados para el tratamiento del cáncer; una vez que la FDA aprueba el uso de un dispositivo médico, medicamento o producto biológico para una enfermedad o diagnóstico en particular, el uso para otro diagnóstico o enfermedad puede requerir que se cumpla ese criterio adicional.

• El material publicado, evaluado por un grupo de revisión de normas profesionales, debe concluir que la tecnología tiene un efecto positivo definitivo en los resultados de salud.

• La evidencia médica publicada debe indicar que el tratamiento mejora los resultados de salud con el tiempo (por ej. los efectos beneficiosos son superiores a los efectos dañinos).

• Las pruebas publicadas deben indicar que el tratamiento al menos mejora los resultados de salud o que se puede usar en situaciones médicas adecuadas donde no se pueda usar el tratamiento establecido. Las pruebas publicadas deben indicar que el tratamiento mejora los resultados de salud en la práctica médica estándar y no sólo en un laboratorio experimental.

Información de contacto

  ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>

¿Qué necesita?		Con quién comunicarse		Cómo
• Información general sobre sus beneficios • Información sobre sus beneficios y reclamos hospitalarios, médicos, de la vista, dentales y de discapacidad		Member Services		Llame al 1-800-551-3225 de 8:30 a.m. a 5:00 p.m. De lunes a vierneso O Visite el centro (sin cita previa) en 101 Avenue of the Americas de 8:00 a.m. a 5:30 p.m. de lunes a viernes O visite su oficina de la unión
• Para encontrar un médico de atención primaria • Para encontrar proveedores participantes de Empire		Member Services		Llame al 1-800-551-3225 o Visite www.empireblue.com (para servicios médicos/hospitalarios de Empire solamente)
• Para precertificar un servicio hospitalario o médico		Health Services		Llame al 1-866-230-3225
• Para ayudar a evitar o informar sobre fraude contra el seguro de salud (médico u hospitalario)		Línea directa de fraude de Empire		Llame al 1-800-423-7283 de 9:00 a.m. a 5:00 p.m. De lunes a viernes
• Información general sobre sus beneficios de medicamentos con receta, lista del formulario de medicamentos, farmacia participante		Medco  ADVERTENCIA: 11/16/12 Haga clic aquí para obtener información sobre cambios importantes en los beneficios>>		Llame al 1-800-318-7451 o Visite www.medco.com
• Consejos médicos al instante • Para encontrar a un provedor		Línea de salud de enfermería Member services		Llame al 1-877-825-5276 24 horas al día, 7 días a la semana Llame al 1-800-551-3225
• Información sobre su plan de seguro de vida		MetLife		Llame al 1-866-492-6983 http://mybenefits.metlife.com
• Ayuda con problemas familiares y personales como depresión, alcohol y abuso de sustancias, divorcio, etc.		Programa de Asistencia para los Empleados EAP)		Llame al 1-800-798-2150
• Para encontrar un dentista de Delta Dental PPO o determinar cuánto podría ser el coseguro para un servicio dental.		Delta Dental		Llame 1-800-932-0783 o Visite www.wekeepyousmiling.com