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Formularios
La siguiente es una lista de formularios importantes que se pueden descargar e imprimir. Los documentos están en formato PDF y necesitará tener instalado el Acrobat Reader para poderlos ver. Si usted no tiene instalado el Acrobat Reader, haga click aquí para descargar e instalar el programa de complemento (plug-in) antes de descargar el formulario.
GENERAL
- Formulario de Cambio de dirección o número de teléfono: Este formulario se utiliza para informar a los Fondos sobre los cambios de dirección o información de contacto.
INSCRIPCIÓN
- Formulario de inscripción: Este formulario se utiliza para inscribir a su cónyuge y/o sus hijos dependientes en los Fondos de beneficios.
- Formulario para la
inscripción de un dependiente o cambio del status de un dependiente: Este formulario se utiliza para inscribir a su cónyuge y/o sus hijos dependientes en los Fondos de beneficios o para cambio del status de un dependiente.
- Definición de Dependientes Elegibles: Este formulario se usa para identificar los dependientes que son elegibles para obtener cobertura.
- Tabla de Documentación del Dependiente: Este formulario se usa para identificar los documentos que se exigen para que los dependientes puedan estar cubiertos por su plan de beneficios.
- Formulario de recertificación del estudiante: Este formulario se utiliza para continuar la cobertura de beneficios para su dependiente de más de 19 años de edad que es estudiante a tiempo completo.
- Formulario de declaración jurada del compañero de vida
MÉDICO
- Formulario de reclamos de Empire: Complete este formulario para obtener un reembolso de Empire por todo tratamiento o toda atención fuera de la red
SEGURO DE VIDA
- Formulario de designación de beneficiario de Metropolitan Life Insurance Co.
ÓPTICO
- Formulario de reclamaciones por servicios ópticos: Este formulario se utiliza para obtener un reembolso si decide utilizar un proveedor fuera de la red.
PENSION / SRSP
- Beneficio por fallecimiento del pensionado de $1,000: El Fondo de salud proporciona un beneficio de $1,000 por fallecimiento en caso de que el fallecido hubiera estado cobrando una pensión mensual del Fondo de pensiones 32BJ.
- Formulario para beneficiarios: los pensionados pueden utilizar este formulario para seleccionar un beneficiario para el beneficio por fallecimiento de $1,000. (Los pensionados deben firmar, fechar y devolver el formulario a Building Service 32BJ Pension Fund, 101 Avenue of the Americas, New York, NY 10013)
- Formulario de reclamo por fallecimiento: este formulario debe ser completado por el beneficiario designado para reclamar el beneficio por fallecimiento de $1,000. Si no se ha designado a un beneficiario, el cónyuge puede reclamar el beneficio completando este formulario
- Formulario de declaración jurada de beneficio por fallecimiento: este formulario debe ser completado por los hijos, los padres o el administrador de la herencia del fallecido en caso de que no haya beneficiarios designados o con vida y que el pensionado sea soltero en el momento del fallecimiento.
- Formulario de declaración jurada de herencia pequeña: si nadie es elegible para reclamar el beneficio y no existe un administrador de la herencia, debe completar este formulario.
- Formulario de depósito directo de la pensión: Use este formulario para inscribirse en el servicio de depósito directo de sus beneficios de pensión.
- Formulario de divulgación de información de pensión y del Plan suplementario de jubilación y ahorros (SRSP, por sus siglas en inglés): Los afiliados usan este formulario cuando desean que una tercera parte reciba información sobre los beneficios de pensión y del Plan suplementario de jubilación y ahorros (SRSP, por sus siglas en inglés) del afiliado, verbalmente.
- Formulario de aplazamientos de SRSP: Complete este formulario para realizar cambios a sus aplazamientos a la cuenta 401 (k) (incrementarlos, disminuirlos, detenerlos o reanudarlos).
SALUD
- Formulario de divulgación de información de salud (ROI): Los afiliados usan este formulario cuando desean que una tercera parte reciba información sobre los beneficios de salud del afiliado, verbalmente.
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